Doc 5 Modelo de declaracion sobre adscripcion de medios.pdf

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<!-- image --> ## Dirección Provincial Santa Cruz de Tenerife Secretaría Provincial www.seg-social.es ## Documento 5 MODELO DE DECLARACIÓN RESPONSABLE SOBRE LOS MEDIOS DE QUE DISPONDRÁ EL ADJUDICATARIO Y QUE SERÁN REQUERIDOS CON CARÁCTER PREVIO A LA ADJUDICACIÓN (Cláusulas 7.3.B y 10.2.6) D/Dña.\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ con D.N.I. número \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, domiciliado en \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ calle de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, actuando en nombre propio y derecho, o en representación de la Empresa \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ domiciliada en \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ calle de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_con CIF/N.I.F. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, constituida mediante escritura ante el notario de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ D./Dña \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, y cuyo poder le fue conferido para contratar con el Estado ante el notario de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Don \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ mediante escritura de fecha \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, Ante la Unidad correspondiente del órgano de contratación, de la Tesorería General de la Seguridad Social, constituida para el procedimiento de adjudicación del contrato de mineral natural envasada (excepto las catalogadas como agua preparada y bebida refrescante) en botellines plásticos de 0,5 litros, y en garrafas retornables para su uso a través de fuentes dispensadoras situadas en las dependencias de los distintos inmuebles de la Dirección Provincial de la Tesorería General de la Seguridad Social de Santa Cruz de Tenerife, así como el suministro , ## DECLARA RESPONSABLEMENTE Que, en caso de resultar adjudicatario de este contrato, dispondrá de las fuentes dispensadoras de agua necesarias para la ejecución de este, indicadas en los centros de trabajo especificados, tal y como se establece en el Pliego de Prescripciones Técnicas, permitiendo el uso efectivo del agua suministrada en garrafas. Dando cumplimiento a los requisitos técnicos y a las condiciones operativas establecidas en el Pliego de Prescripciones Técnicas. En \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ a \_\_\_\_ de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ ## Firma y sello del licitador