Doc 3 Modelo de declaracion sobre empresas vinculadas.pdf

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<!-- image --> www.seg-social.es ## MODELO DE DECLARACIÓN RESPONSABLE SOBRE EMPRESAS VINCULADAS ## Documento 3 A LOS EFECTOS DEL ARTÍCULO 86 DEL RGLCAP D./Dña \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ con D.N.I. número \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, domiciliado en \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ calle de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, actuando en nombre propio y derecho, o en representación de la Empresa \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ domiciliada en \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ calle de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_con CIF/N.I.F. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, constituida mediante escritura ante el notario de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ D./Dña \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, y cuyo poder le fue conferido para contratar con el Estado ante el notario de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Don \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ mediante escritura de fecha \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, Ante el órgano de contratación de la Tesorería General de la Seguridad Social constituida para el procedimiento de adjudicación del contrato de (excepto las catalogadas como agua preparada y bebida refrescante) en botellines plásticos de 0,5 litros, y en garrafas retornables para su uso a través de fuentes dispensadoras situadas en las dependencias de los distintos inmuebles de la Dirección Provincial de la Tesorería General de la Seguridad Social de Santa Cruz d según expediente nº 2026/380090, ## DECLARA RESPONSABLEMENTE (señalar la opción que corresponda) - [ ] Que esta empresa no pertenece a ningún grupo de empresas. - [ ] concurriendo a esta licitación ninguna de las restantes empresas del grupo. - [ ] concurriendo a esta licitación las siguientes empresas de dicho grupo: - 1. - 2. 3. .. En \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ a \_\_\_\_ de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Firma y sello del licitador