Doc 2 Modelo de declaracion responsable art 159 4 LCSP.pdf

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<!-- image --> ## Dirección Provincial Santa Cruz de Tenerife Secretaría Provincial www.seg-social.es ## Documento 2 MODELO DE DECLARACIÓN RESPONSABLE ARTÍCULO 159.4 LCSP D./Dña.\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ con D.N.I. número \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, domiciliado en \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ calle de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, actuando en nombre propio y derecho, o en representación de la Empresa \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ domiciliada en \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ calle de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_con CIF/N.I.F. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, constituida mediante escritura ante el notario de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ D./Dña \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, y cuyo poder le fue conferido para contratar con el Estado ante el notario de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Don \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ mediante escritura de fecha \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, Ante el órgano de contratación de la Tesorería General de la Seguridad Social constituida para el procedimiento de adjudicación del contrato de (excepto las catalogadas como agua preparada y bebida refrescante) en botellines plásticos de 0,5 litros, y en garrafas retornables para su uso a través de fuentes dispensadoras situadas en las dependencias de los distintos inmuebles de la Dirección Provincial de la Tesorería General de la Seguridad Social de Santa Cruz d según expediente nº 2026/380090, ## DECLARA RESPONSABLEMENTE 1. Que, tal y como ha señalado en el expositivo, ostenta la representación de la Empresa \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ con N.I.F. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, a la cual representa por su calidad de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_. 2. Que la empresa goza de plena capacidad jurídica y de obrar para contratar con la Administración y que ni el firmante ni, en su caso, la persona física/jurídica a la que represento, ni ninguno de sus administradores o representantes, se encuentran incursos en ninguna de las situaciones de prohibición para contratar contempladas en el artículo 71 de la LCSP. 3. Que la empresa declara expresamente su voluntad de someterse a la jurisdicción de los Juzgados y Tribunales españoles de cualquier orden, para todas las incidencias que de modo directo o indirecto pudieran surgir del contrato, con renuncia, en su caso, al fuero jurisdiccional extranjero que pudiera corresponder al licitador. 1 4. Que la empresa se compromete a acreditar la posesión y validez de los documentos que exige el artículo 140.1 y 159. 6 de la LCSP, en los términos expresados en la cláusula séptima del 1 Esta manifestación sólo se incluirá en el caso de tratarse de empresa extranjera. <!-- image --> ## Dirección Provincial Santa Cruz de Tenerife ## Secretaría Provincial www.seg-social.es - pliego de cláusulas administrativas que rige esta contratación, en el momento que sea requerida para ello. 5. Que la empresa designa la siguiente dirección de correo electrónico para la recepción de las a la cual deberán remitirse los avisos correspondientes al envío de dichas notificaciones. En \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ a \_\_\_\_ de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Firma y sello del licitador