ANEXO I.pdf

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<!-- image --> ## AYUNTAMIENTO DE VILLOSLADA DE CAMEROS (LA RIOJA) C/Francisco Zabala, 2 -CP. 26125 Villoslada de Cameros (La Rioja) C.I.F.: P -2617800 -D Telf. 941 46 80 01 -Fax. 941 46 80 01 -Correo: ayto@villosladadecameros.org ## ANEXO I ## MODELO DE DECLARACIÓN RESPONSABLE El abajo firmante, D/Dª\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_con DNI nº \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_y domicilio a efecto de notificaciones en\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, Calle\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_núm.\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_C.P.\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ y teléfono \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_. (Marque la casilla que corresponda y rellene los datos): - [ ] En nombre propio. - [ ] En representación de la Entidad\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, con CIF nº\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, de acuerdo con la Escritura de Poder \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (o documento que lo habilite para actuar en nombre de la persona jurídica a la que representa), a efectos de contratar con el Ayuntamiento de\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_. Y al objeto de participar en la subasta pública convocada por el Ayuntamiento de\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ para el aprovechamiento forestal del monte\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_. ## DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD: PRIMERO. Que se dispone a participar en la adjudicación del aprovechamiento forestal sobre \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_. SEGUNDO. Que cumple con todos los requisitos previos exigidos por el pliego de condiciones particulares para ser adjudicatario, en concreto: - Que no ha solicitado ni está declarada en concurso, que no ha sido declarada insolvente en ningún procedimiento ni está sujeta a intervención judicial ni ha sido inhabilitada conforme al texto refundido de la Ley Concursal aprobado por Real Decreto Legislativo 1/2020, de 5 de mayo, así como de no incurrir en ninguna situación de incompatibilidad según la normativa específica aplicable. - Que se somete a la Jurisdicción de los Juzgados y Tribunales españoles de cualquier orden, para todas las incidencias que de modo directo o indirecto pudieran surgir del contrato, con renuncia, en su caso, al fuero jurisdiccional extranjero que <!-- image --> ## AYUNTAMIENTO DE VILLOSLADA DE CAMEROS (LA RIOJA) C/Francisco Zabala, 2 -CP. 26125 Villoslada de Cameros (La Rioja) C.I.F.: P -2617800 -D Telf. 941 46 80 01 -Fax. 941 46 80 01 -Correo: ayto@villosladadecameros.org pudiera corresponder al licitador. (En el caso de empresas extranjeras). - Que ni yo personalmente ni ninguno de los administradores de la persona jurídica en cuyo nombre actúo estamos incursos en ninguna de las prohibiciones para contratar con la Administración establecidas en el artículo 71 de la Ley 9/2017, de 8 de Noviembre, de Contratos del Sector Público (LCSP). - Que la empresa a la que represento está al corriente de todas sus obligaciones tributarias frente al Estado, Comunidad Autónoma de la Rioja y este Ayuntamiento, así como con la Seguridad Social. - [ ] - La empresa a la que represento: (Marque la casilla que corresponda) - [ ] No es empresa extranjera. - [ ] SI es empresa extranjera y se somete a la jurisdicción de los Juzgados y Tribunales españoles de cualquier orden, para todas las incidencias que, de modo directo o indirecto, pudieran surgir del contrato, con renuncia al fuero jurisdiccional extranjero que pudiera corresponder. - [ ] - La empresa que represento es una PYME: - [ ] SI - [ ] NO ( La categoría de microempresas, pequeñas y medianas empresas (PYME) está constituida por empresas que ocupan a menos de 250 personas y cuyo volumen de negocios anual no excede de 50 millones de euros o cuyo balance general anual no excede de 43 millones de euros). - Que la dirección de correo electrónico 'habilitada' para efectuar las notificaciones y comunicaciones relacionadas con el presente expediente, de conformidad con lo dispuesto en la Disposición Adicional decimoquinta de la LCSP es: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_. Para otras comunicaciones: Teléfono \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ Fax \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_. TERCERO. Lo que declaro, comprometiéndome a presentar la justificación acreditativa de tales requisitos en el plazo que sea requerido para ello, en cualquier momento anterior o posterior a la adjudicación, indicando que poseo todos estos requisitos en el momento de la presentación de esta Declaración responsable y autorizando expresamente al Ayuntamiento para su verificación directa. <!-- image --> Y para que conste, firmo la presente declaración. En \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, a \_\_\_ de \_\_\_\_\_\_\_\_ de 20\_\_. Firma del declarante.