Formularios.docx
Documento Adicional
Ver licitación
{# full_text keeps real newlines; whitespace-pre-wrap renders them
(so no |linebreaks filter, which would double the spacing). #}
**FORMULARIOS**
**FORMULARIO DE DECLARACIONES RESPONSABLES COMPLEMENTARIAS (SOBRE ELECTRÓNICO A)**
D./Dª. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, con DNI número \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, en su calidad de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ de la mercantil \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, con domicilio en la población de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, provincia de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, calle \_\_\_\_\_\_, nº \_\_\_\_\_\_\_ en virtud de la escritura de poder otorgada ante el Notario de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ D./Dª. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, en fecha Haga clic aquí para escribir una fecha., con el número \_\_\_\_\_ de su protocolo.
**EXPONE:**
Que en cumplimiento de las condiciones y requisitos exigidos en el Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares para concurrir a la licitación de MUTUAL MIDAT CYLOPS, MCSS Nº 1 para la contratación de SERVICIO DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS COMPLEMENTARIAS EN EL ÁMBITO TERRITORIAL DE SEVILLA Y ÁREA DE INFLUENCIA**,** con número de expediente N202600288**,** formula las siguientes DECLARACIONES, reconociendo expresamente que las obligaciones recogidas en los ordinales siguientes tienen la **consideración de obligaciones esenciales**, a los efectos de lo previsto en la letra f) del apartado 1 del artículo 211 de la LCSP:
1. **DECLARACIÓN RESPONSABLE COMPLEMENTARIA GENERAL:**
* Que la licitadora se compromete a dedicar o adscribir a la ejecución del contrato los medios materiales o personales suficientes para ello, en caso de resultar adjudicataria del contrato, sin perjuicio de su deber de acreditación de tales circunstancias, en el supuesto de que su oferta resulte la mejor oferta y de forma especial, de que cuenta con los medios humanos y/o materiales que, en su caso, se hubieran exigido en el Anexo E adjunto al Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares.
* Que la licitadora se compromete, en el caso de resultar adjudicataria y durante la vigencia del contrato, al cumplimiento de la cuota de reserva de puestos de trabajo del 2% para personas con discapacidad, de conformidad con el art. 42 del Texto Refundido de la Ley General de derechos de las personas con discapacidad y de su inclusión social.
* Que la licitadora, en el caso de tratarse de un operador económico de más de 50 trabajadores en plantilla, o en cualquiera de los otros dos supuestos contemplados en los apartados 3 y 4 del artículo 45 de la Ley Orgánica 3/2007, de 22 de marzo, para la igualdad de mujeres y hombres, cuenta con un “Plan de igualdad”, conforme a lo dispuesto en el citado artículo 45 de la referida Ley Orgánica.
* Que la licitadora conoce el contenido del “Código de conducta para proveedores de MC MUTUAL”, cuyo contenido se haya publicado en el Perfil de Contratante de la Mutua, obligándose a actuar conforme a los principios éticos y comportamientos definidos en el mismo, consistentes con los principios establecidos en el Código de Cumplimiento Normativo y Código Ético de MC MUTUAL (los cuales pueden consultarse, también, en la web: [www.mc-mutual.com](http://www.mc-mutual.com)), asumiendo, también, la obligación de comunicar su contenido a sus equipos, a resolver las dudas o inquietudes que les transmitan, y establecer los mecanismos que aseguren su cumplimiento. Cualquier incumplimiento identificado debe comunicarse inmediatamente, tal y como se especifica en el apartado “Gestión de incumplimiento".
Este código de conducta formaliza los requisitos mínimos de orden ético, social, ambiental y legal que todo proveedor debe aceptar y cumplir para colaborar con MC MUTUAL, asumiendo, asimismo, el compromiso de extenderlo a su propia cadena de suministro.
* Que la licitadora se compromete a suscribir una póliza de responsabilidad civil y a su renovación o prórroga en los términos que, en su caso, se hubieran establecido en el Anexo E adjunto al Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares, durante toda la ejecución del contrato.
* Que la licitadora, asimismo, asume como Condición/es Especial/es de Ejecución, la/s establecida/s en el Anexo I adjunto al Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares.
* Que la licitadora se somete a la Jurisdicción de los Juzgados y Tribunales españoles de cualquier orden, para todas las incidencias que de modo directo o indirecto pudieran surgir del contrato, con renuncia al fuero jurisdiccional extranjero que pudiera corresponderle.
* Que mediante la participación en el presente procedimiento la licitadora asume el compromiso de que toda la documentación aportada sea fiel reproducción del original.
* Que la licitadora cuenta con el compromiso a que se refiere el artículo 75.2 de la LCSP, en el caso que desee recurrir a las capacidades de otras entidades y asume la responsabilidad solidaria en la ejecución del contrato entre la empresa que recurre a las capacidades de otras y éstas en lo que respecta a los criterios relativos a la solvencia económica y financiera. (Compromiso sujeto a posibles limitaciones a la subcontratación previstas en el Anexo P).
1. **DECLARACIÓN RESPONSABLE COMPLEMENTARIA ESPECIAL EN CASO DE QUE LA EJECUCIÓN DEL CONTRATO REQUIERA EL TRATAMIENTO POR EL CONTRATISTA DE DATOS PERSONALES POR CUENTA DEL RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO**
Que, si la ejecución del presente contrato requiere el tratamiento por el contratista de datos personales por cuenta del responsable del tratamiento y sin perjuicio de lo establecido en el artículo 28 del Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abril de 2016 (RGPD), particularmente en su apartado 2, que establece que *“El encargado del tratamiento no recurrirá a otro encargado sin la autorización previa por escrito, específica o general, del responsable”*:
1. Se somete/n, en todo caso, a la normativa nacional española y de la Unión Europea en materia de protección de datos y a respetar esta. Asimismo, se obliga/n a tratar los datos que se le/s cedan, únicamente, para las finalidades previstas en el Anexo Q de este Pliego.
2. Que, si resulta/n elegida/s adjudicatarias, presentará/n declaración antes de la formalización del contrato, manifestando expresamente dónde van a estar ubicados los servidores y desde dónde se van a prestar los servicios asociados a los mismos, obligándose, asimismo, a comunicar cualquier cambio que se produzca, a lo largo de la vida del contrato, de la información a que se refiere el presente ordinal.
3. Que con el fin de dar cumplimiento a la obligación prevista en el artículo 122 de la Ley 9/2017, consistente en que los licitadores indiquen en su oferta, si tienen previsto subcontratar los servidores o los servicios asociados a los mismos, el nombre o el perfil empresarial, definido por referencia a las condiciones de solvencia profesional o técnica, de los subcontratistas a los que se vaya a encomendar su realización:
**MANIFIESTA/N:** *(marcar lo que proceda)*
* En relación con la previsión de subcontratar los servidores o los servicios asociados a los mismos, a los efectos del art. 122.2. e) de la Ley 9/2017, de contratos del Sector Público:
[ ] Que **NO TIENE/N PREVISTO SUBCONTRATAR** los servidores o los servicios asociados a los mismos.
[ ] Que **SÍ TIENE/N PREVISTO SUBCONTRATAR** los servidores o los servicios asociados a los mismos, indicando a continuación el nombre o el perfil empresarial y su ubicación:
Nombre y apellidos/razón social o perfil empresarial de los subcontratistas:
Haga clic aquí para escribir
Que el/los subcontratista/s indicado/s a los que se va a encomendar su realización dispone/n de un perfil empresarial dotado de las condiciones de solvencia profesional o técnica necesarias para llevar a cabo dicha actividad.
* En relación con la ubicación de los servidores y desde dónde se van a prestar los servicios asociados a los mismos, a los efectos del art. 122.2. c) de la Ley 9/2017, de contratos del Sector Público *(la cumplimentación del presente apartado para su aportación a la Mutua debe tener lugar, como máximo, antes de la formalización del contrato. No obstante, puede/n usted/es efectuarla junto al anterior apartado de esta misma declaración de modo que quede ya realizada y aportada en el presente trámite, sin perjuicio del deber de comunicar cualquier modificación que pueda tener lugar en el futuro)*:
[ ] Que los servidores se hallan ubicados en *\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (identificar el país)* y los servicios asociados a los mismos se prestarán desde \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ *(identificar el país),* siendo todos ellos países de la Unión Europea.
[ ] Que sus servidores están ubicados en *\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_(identificar el país)* y los servicios asociados a los mismos se prestarán desde \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ *(identificar el país)*. No formando parte dichos paises de la Unión Europea.
No obstante, manifiesta que cumplen las condiciones establecidas en los artículos 44 y siguientes del Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de abril de 2016 (Reglamento general de protección de datos) en relación con las “Transferencias de datos personales a terceros países u organizaciones internacionales”.
En especial, por haber decidido la Comisión Europea que el/los referido/s país/es garantiza/n un nivel de protección adecuado o por haber ofrecido garantías adecuadas y condicionado a que los interesados cuenten con derechos exigibles y acciones legales efectivas o por haberse aprobado por la autoridad de control competente, normas corporativas vinculantes o por cumplirse alguna de las condiciones establecidas en el artículo 49 del Reglamento (UE) 2016/679. Asumiendo el declarante la prueba de tales circunstancias frente a la Mutua.
* Que se obliga a comunicar a la Mutua, asimismo, cualquier cambio que se produzca en la información facilitada en la presente declaración, con anterioridad a la formalización del contrato, así como a lo largo de la vida del contrato, en caso de resultar adjudicataria.
| |
| --- |
| ***AVISOS IMPORTANTES:*** *- El presente documento deberá aportarse por todos los licitadores.* *- En caso de que el licitador concurra bajo el compromiso de constituirse en UTE, el presente documento deberá estar suscrito por cada una de las empresas que la conformen.* *- En caso de que el licitador recurra a la capacidad de otras entidades (artículo 75 de la Ley 9/2017, de Contratos del Sector Público), el presente documento deberá ser aportado, además, por cada una de las empresas a cuya capacidad recurra el licitador.* *- La suscripción del presente documento no supone la asunción de obligación alguna en los casos en que en el correspondiente anexo adjunto al pliego de cláusulas administrativas particulares se deje constancia de su no aplicación, excepción o limitación.* *- No podrá alterarse o modificarse el contenido de este formulario.* *- Este documento deberá suscribirse mediante firma electrónica.* |
**FORMULARIO DE CONCURRENCIA O NO EN UTE (SOBRE ELECTRÓNICO A)**
D./Dª. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, con DNI número \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, en su calidad de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ de la mercantil \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, con domicilio en la población de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, provincia de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, calle \_\_\_\_\_\_, nº \_\_\_\_\_\_\_ en virtud de la escritura de poder otorgada ante el Notario de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ D./Dª. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, en fecha Haga clic aquí para escribir una fecha., con el número \_\_\_\_\_ de su protocolo.
**DECLARA:**
* Que la licitadora concurre en UTE a la licitación de MUTUAL MIDAT CYLOPS, MCSS Nº 1 para la contratación de SERVICIO DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS COMPLEMENTARIAS EN EL ÁMBITO TERRITORIAL DE SEVILLA Y ÁREA DE INFLUENCIA**,** con número de expediente N202600288]**.**
[ ] Sí, concurre en UTE.
[ ] No, concurre individualmente.
Si se concurre en UTE, todos los integrantes de la UTE deberán cumplimentar y firmar conjuntamente los siguientes apartados de este formulario, en los cuales se identifican sus componentes, la participación de cada uno de ellos y el hecho de asumir el compromiso de constituirse formalmente en unión temporal caso de resultar adjudicataria.
Empresa 1:
Razón social:
CIF:
Nombre representante:
NIF representante:
Empresa 2:
Cumplimentar idénticos datos para cada una de las empresas que conforman la UTE
* Que en caso de resultar adjudicatarios, se obligan solidariamente en nombre de las empresas que representan, a ejecutar el contrato en régimen de Unión Temporal de Empresas conforme a lo previsto en el art 69 de la Ley de Contratos del Sector Público, con una participación cada una de ellas de:
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
* Se designa como representante o apoderado único de la unión con poderes bastantes para ejercitar los derechos y cumplir las obligaciones que del contrato se deriven hasta su extinción a D/Dª. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, con DNI \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ y domicilio en \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, calle \_\_\_\_\_\_\_\_\_ nº \_\_\_\_\_\_.
* Asimismo asumen el compromiso de constituirse formalmente en unión temporal en caso de resultar adjudicatarios del contrato.
| |
| --- |
| **AVISOS IMPORTANTES:** *- El presente documento deberá aportarse por todos los licitadores.* *- En caso de que el licitador concurra bajo el compromiso de constituirse en UTE, el presente documento deberá estar suscrito por cada una de las empresas que la conformen.* *- No podrá alterarse o modificarse el contenido de este formulario.* *- Este documento deberá suscribirse mediante firma electrónica por todos los miembros de la UTE.* |
**FORMULARIO DE JUSTIFICACIÓN DE SOLVENCIA ECONÓMICA Y FINANCIERA**
| |
| --- |
| **[ ] APLICA** |
| **[x] NO APLICA** |
D./Dª. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, con DNI número \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, en su calidad de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ de la mercantil \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, con domicilio en la población de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, provincia de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, calle \_\_\_\_\_\_, nº \_\_\_\_\_\_\_ en virtud de la escritura de poder otorgada ante el Notario de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ D./Dª. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, en fecha Haga clic aquí para escribir una fecha., con el número \_\_\_\_\_ de su protocolo.
**EXPONE:**
Que en cumplimiento de las condiciones y requisitos exigidos en el Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares para concurrir a la licitación convocada por MUTUAL MIDAT CYLOPS, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social Nº 1” para la contratación de SERVICIO DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS COMPLEMENTARIAS EN EL ÁMBITO TERRITORIAL DE SEVILLA Y ÁREA DE INFLUENCIA,con número de expediente N202600288,
**DECLARA:**
* Que el año de mayor volumen anual de negocios de los tres (3) últimos concluidos es:
| | |
| --- | --- |
| **EJERCICIO** | **IMPORTE GLOBAL FACTURADO (€) (sin IVA, en su caso, IGIC o IPSI)** |
| | |
| | |
* Que para acreditar el volumen declarado, se aporta la documentación establecida en el Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares, esto es, documentación acreditativa de las cuentas anuales de la que se desprenda que las mismas se encuentran no solamente presentadas en el Registro Mercantil (o en el registro oficial en que deba estar inscrito) sino también debidamente aprobadas y depositadas en el mismo.
Los empresarios individuales no inscritos en el Registro Mercantil acreditarán su volumen anual de negocios mediante sus libros de inventarios y cuentas anuales legalizados por el Registro Mercantil.
| |
| --- |
| ***AVISOS IMPORTANTES:*** *- El presente documento deberá ser aportado únicamente por el licitador cuya proposición resulte ser la mejor oferta.* *- En caso de que el licitador concurra bajo el compromiso de constituirse en UTE, el presente documento deberá ser aportado y cumplimentado por cada una de las empresas que la conformen.* *- En caso de que el licitador recurra a la capacidad de otras entidades (artículo 75 de la Ley 9/2017, de Contratos del Sector Público), el presente documento deberá ser aportado y cumplimentado, además, por cada una de las empresas a cuya capacidad recurra el licitador.* *- Se proporcionará información sobre el volumen anual de negocios referido en el que se acredite que el año de mayor volumen anual de negocios de los tres (3) últimos concluidos es igual o superior a ( €) (sin IVA, en su caso, IGIC o IPSI).* *- No podrá alterarse o modificarse el contenido de este formulario.* *- Este documento deberá suscribirse mediante firma electrónica.* |
**FORMULARIO DE JUSTIFICACIÓN DE SOLVENCIA TÉCNICA O PROFESIONAL Y, EN SU CASO, ADSCRIPCIÓN DE MEDIOS**
| |
| --- |
| **[x] APLICA** |
| **[ ] NO APLICA** |
D./Dª. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, con DNI número \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, en su calidad de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ de la mercantil \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, con domicilio en la población de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, provincia de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, calle \_\_\_\_\_\_, nº \_\_\_\_\_\_\_ en virtud de la escritura de poder otorgada ante el Notario de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ D./Dª. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, en fecha Haga clic aquí para escribir una fecha., con el número \_\_\_\_\_ de su protocolo.
**EXPONE:**
Que en cumplimiento de las condiciones y requisitos exigidos en el Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares para concurrir a la licitación convocada por MUTUAL MIDAT CYLOPS, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social Nº 1 para la contratación de SERVICIO DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS COMPLEMENTARIAS EN EL ÁMBITO TERRITORIAL DE SEVILLA Y ÁREA DE INFLUENCIA**,** con número de expediente N202600288**,**
**DECLARA:**
* Que dispone de programa/s propios, o bien de organismos oficiales en materia de seguridad del paciente, esencialmente Higiene apropiada de Manos e Identificación inequívoca de pacientes, debidamente documentado/s. Deberá adjuntarse documentación acreditativa.
* Que dispone de una guía o plan de actuación propio, o bien de organismos oficiales de recogida de disfunciones, incidencias y errores, que puedan ser analizados sistemáticamente a fin de ser utilizados para proponer y dar cumplimiento a estrategias de mejora. Deberá adjuntarse documentación acreditativa.
***(\*) AVISO IMPORTANTE:***
*Bajo ningún concepto podrá alterarse o modificarse el contenido de este formulario, y en caso de producirse alguna variación, supondrá automáticamente el rechazo de la oferta.*
| |
| --- |
| ***AVISOS IMPORTANTES*** *- El presente documento deberá ser aportado únicamente por el licitador cuya proposición resulte ser la mejor oferta.* *- En caso de licitación por lotes, deberán cumplimentarse y presentarse tantos formularios de justificación de solvencia técnica o profesional como lotes respecto de los cuales la propuesta del licitador haya resultado la mejor oferta.* *- En caso de que el licitador concurra bajo el compromiso de constituirse en UTE, el presente documento deberá ser aportado y cumplimentado por cada una de las empresas que la conformen.* *- En caso de que el licitador recurra a la capacidad de otras entidades (artículo 75 de la Ley 9/2017, de Contratos del Sector Público), el presente documento deberá ser aportado y cumplimentado, además, por cada una de las empresas a cuya capacidad recurra el licitador.* *- No podrá alterarse o modificarse el contenido de este formulario.* *- Este documento deberá suscribirse mediante firma electrónica.* |
**FORMULARIO DE COMPROMISO PARA LA INTEGRACIÓN DE LA SOLVENCIA CON MEDIOS EXTERNOS.**
**DE UN LADO (como licitadora)**: D./Dª. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, con DNI número \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, en su calidad de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ de la mercantil \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, con domicilio en la población de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, provincia de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, calle \_\_\_\_\_\_, nº \_\_\_\_\_\_\_ en virtud de la escritura de poder otorgada ante el Notario de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ D./Dª. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, en fecha Haga clic aquí para escribir una fecha., con el número \_\_\_\_\_ de su protocolo. , como licitadora en el procedimiento de adjudicación de la contratación de SERVICIO DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS COMPLEMENTARIAS EN EL ÁMBITO TERRITORIAL DE SEVILLA Y ÁREA DE INFLUENCIA,con número de expediente N202600288,
**Y**
**DE OTRO (como integradora)**: D./Dª. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, con DNI número \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, en su calidad de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ de la mercantil \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, con domicilio en la población de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, provincia de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, calle \_\_\_\_\_\_, nº \_\_\_\_\_\_\_ en virtud de la escritura de poder otorgada ante el Notario de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ D./Dª. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, en fecha Haga clic aquí para escribir una fecha., con el número \_\_\_\_\_ de su protocolo,
**DECLARAN:**
* Que se comprometen, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 75 de la Ley 9/2017, de 8 de noviembre, de Contratos del Sector Público, que regula la “Integración de la solvencia con medios externos” a:
* \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
* \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
* \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
* Que la solvencia o medios concretos que pone la integradora a disposición de la licitadora, a los efectos previstos en dicho precepto legal, son los siguientes:
* \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
* \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
* \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
* Que durante toda la ejecución del contrato dispondrá efectivamente de la solvencia o medios que se describen en este compromiso.
* Que la disposición efectiva de la solvencia o medios descritos no está sometida a condición o limitación alguna.
| |
| --- |
| ***AVISOS IMPORTANTES:*** *- El presente documento deberá ser aportado únicamente por el licitador cuya proposición resulte ser la mejor oferta.* *- El formulario deberá estar firmado tanto por el licitador como por la parte integradora.* * + *Se deberá aportar una declaración por cada una de las personas físicas/jurídicas que ponen a disposición de la licitadora su solvencia o medios.* *- En caso de que el licitador concurra bajo el compromiso de constituirse en UTE, el presente documento deberá estar suscrito por cada una de las empresas que la conformen.* *- No podrá alterarse o modificarse el contenido de este formulario.* *- Este documento deberá suscribirse mediante firma electrónica.* |
# FORMULARIO DE OFERTA EVALUABLE SUJETA A JUICIO DE VALOR (SOBRE ELECTRÓNICO B)
| |
| --- |
| **[ ] APLICA** |
| **[x] NO APLICA** |
D./Dª. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, con DNI número \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, en su calidad de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ de la mercantil \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, con domicilio en la población de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, provincia de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, calle \_\_\_\_\_\_, nº \_\_\_\_\_\_\_ en virtud de la escritura de poder otorgada ante el Notario de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ D./Dª. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, en fecha Haga clic aquí para escribir una fecha., con el número \_\_\_\_\_ de su protocolo.
**EXPONE:**
Que en cumplimiento de las condiciones y requisitos exigidos en el Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares para concurrir a la licitación convocada por MUTUAL MIDAT CYLOPS, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social Nº 1” para la contratación de la prestación de SERVICIO DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS COMPLEMENTARIAS EN EL ÁMBITO TERRITORIAL DE SEVILLA Y ÁREA DE INFLUENCIA,con número de expediente N202600288,
**DECLARA:**
| |
| --- |
| ***AVISOS IMPORTANTES:*** *- El presente documento deberá ser aportado por todos los empresarios licitadores.* *- En caso de licitación por lotes, deberán cumplimentarse y presentarse tantos FORMULARIOS DE OFERTA SUJETA A JUICIO DE VALOR como lotes a los que se presente oferta.* *- En caso de que el licitador concurra bajo el compromiso de constituirse en UTE, el presente documento deberá estar suscrito por cada una de las empresas que la conformen.* *- No podrá alterarse o modificarse el contenido de este formulario.* * + *En el supuesto de no aportar este formulario, o bien, que su presentación esté cumplimentada parcialmente, esto comportará* *- Este documento deberá suscribirse mediante firma electrónica.* |
# FORMULARIO DE OFERTA TÉCNICA OBJETIVA (SOBRE ELECTRÓNICO C)
| |
| --- |
| **[x] APLICA** |
| **[ ] NO APLICA** |
D./Dª. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, con DNI número \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, en su calidad de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ de la mercantil \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, con domicilio en la población de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, provincia de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, calle \_\_\_\_\_\_, nº \_\_\_\_\_\_\_ en virtud de la escritura de poder otorgada ante el Notario de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ D./Dª. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, en fecha Haga clic aquí para escribir una fecha., con el número \_\_\_\_\_ de su protocolo.
**EXPONE:**
Que en cumplimiento de las condiciones y requisitos exigidos en el Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares para concurrir a la licitación convocada por MUTUAL MIDAT CYLOPS, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social Nº 1” para la contratación de SERVICIO DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS COMPLEMENTARIAS EN EL ÁMBITO TERRITORIAL DE SEVILLA Y ÁREA DE INFLUENCIA,con número de expediente N202600288,
**DECLARA:**
**NOTA IMPORTANTE APLICABLE A LOS SIGUIENTES CRITERIOS TÉCNICOS DE ADJUDICACIÓN**:
*En caso de ofrecer más de un centro concertado, los aspectos (casillas) del punto 1 marcado en la oferta técnica presentada por el licitador deberán cumplirse necesariamente para todos los centros. En este sentido, un licitador, a la hora de cumplimentar la proposición técnica, no podrá marcar estos aspectos si los mismos no se cumplen con respecto a todos los centros.*
| | |
| --- | --- |
| **1.1. Consulta de Imágenes e Informes Médicos a través de la Web:** | |
| | El licitador **OFRECE Y ASUME LA OBLIGACIÓN** de dar acceso a la Mutua a la consulta de las Imágenes e Informes médicos mediante conexiones seguras que permitan su lectura en los términos y condiciones establecidos a continuación, cumpliendo con la normativa aplicable en materia de protección de datos de carácter personal y, en caso de tratarse de transferencia de ficheros que contienen datos de salud, mediante el cifrado o disociación de los datos de la persona: * Accesible desde Internet con protocolo de comunicación seguro (cifrado SSL) * Utilización de credenciales de acceso (usuario/contraseña) personalizadas e intransferibles para cada usuario que acceda a la plataforma. El proveedor deberá crear tantos usuarios como MC MUTUAL solicite para la ejecución del servicio. * La aplicación deberá pedir el cambio de contraseña la primera vez que el usuario se conecte a la plataforma. * La aplicación deberá imponer el uso de contraseñas de longitud 8 caracteres o superior. * La aplicación exigirá el cambio de contraseña como mínimo, cada tres meses y no se podrán repetir las 5 últimas utilizadas. * Deberá quedar registrada la actividad de accesos a la aplicación y disponible para ser auditada. Para la administración del servicio: * MC MUTUAL definirá un interlocutor único que canalizará las solicitudes hacia el proveedor. Éste se compromete a no gestionar solicitudes para MC MUTUAL procedentes de otras fuentes. * Las solicitudes de usuarios y las comunicaciones de las credenciales se harán por correo electrónico, sin incluir en ningún caso las contraseñas, que serán comunicadas por otro canal. |
| | |
| --- | --- |
| **1.2. Sistema de recordatorio de citas al paciente** | |
| | El licitador **DECLARA**: Disponer de sistema de recordatorio de citas al paciente a través de mensajería SMS, correo electrónico o similar. |
|
|
| | |
| --- | --- |
| **1.3. Sistema de programación de forma automática por la Mutua de las pruebas a través de página Web** | |
| | El licitador **DECLARA**: Disponer de una página web que permita al personal de MC MUTUAL, seleccionar el día y la hora de la prueba y que ésta quede programada de forma automática. |
|
|
| | |
| --- | --- |
| **2. Calidad del imán del equipo de RMN adscrita directamente a la ejecución del contrato** | |
| | El licitador **DECLARA**: **DISPONER EN LA ACTUALIDAD** en el/los centro/s ofrecido/s ubicado/s en el ámbito geográfico exigido en el Pliego de Prescripciones Técnicas y obligarse a adscribir al contrato el número mínimo de equipos de RMN exigidos en el Pliego para la realización de las pruebas. |
| A los efectos de poder constatar la existencia de dichos equipos, a continuación, se deberá identificar el **equipo mínimo de RMN** en el Pliego de Prescripciones Técnicas: | |
| | |
| --- | --- |
| ***IDENTIFICACIÓN DEL EQUIPO DE RMN EXIGIDO, COMO MÍNIMO, EN EL PLIEGO DE PRESCRIPCIONES TÉCNICAS*** *(Se deberá cumplimentar toda la información solicitada en la tabla)* | |
| **MARCA Y MODELO** | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ *(completar)* |
|
|
| **POTENCIA DE SU IMÁN** | \_\_\_\_ TESLAS |
|
|
| **TIPO DE RMN** | ABIERTA |
| CERRADA |
| **UBICACIÓN** (Localidad y centro) | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ *(completar)* |
|
|
|
| **REFERENCIA** (Número de fábrica o análogo que la singularice) | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ *(completar)* |
|
|
|
| **FECHA DE DISPONIBILIDAD DEL EQUIPO** (Fecha de adquisición o de la suscripción del contrato, convenio u otro instrumento jurídico que origine dicha disponibilidad) | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ *(completar)* |
|
|
| | | |
| --- | --- | --- |
| **3. Disponibilidad de equipo de RMN Abierta adscrita directamente a la ejecución del contrato** **(Para su valoración deberá facilitarse la siguiente información)** | | |
| | El licitador**:** | |
| **OFRECE Y ASUME LA OBLIGACIÓN** de disponer en el/los centro/s ubicado/s en el ámbito geográfico exigido en el Pliego de Pre scripciones Técnicas y obligarse a adscribirlo al contrato un equipo de **RMN ABIERTA** que permite realizar estudios corporales (*body*) y estudios neurológicos (columna y cráneo) con un imán de potencia mínima de 0,3 Teslas. | |
|
| | |
| | |
|
| **IDENTIFICACIÓN DEL EQUIPO DE RMN OFRECIDO COMO MEJORA** | |
|
|
| **MARCA Y MODELO** | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (completar) |
|
|
| **POTENCIA DE SU IMÁN** | \_\_\_\_\_\_\_\_\_ TESLAS (completar) |
|
|
| **TIPO DE RMN** | ABIERTA |
|
|
|
| **UBICACIÓN** | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (completar) |
|
|
|
| **REFERENCIA** | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ *(completar)* |
| (Número de fábrica o análogo que la singularice) |
| |
| **FECHA DE DISPONIBILIDAD DEL EQUIPO** | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ *(completar)* |
| (Fecha de adquisición o de la suscripción del contrato, convenio u otro instrumento jurídico que origine dicha disponibilidad) |
| |
A los efectos de poder constatar la existencia de los equipos mínimos exigidos (distintos de la RMN), a continuación, se deberán identificar los **equipos de TAC, Ecografía, Electromiografía y** **RX exigido** en el Pliego de Prescripciones Técnicas:
| | |
| --- | --- |
| ***IDENTIFICACIÓN DEL EQUIPO DE TAC EXIGIDO, COMO MÍNIMO, EN EL PLIEGO DE PRESCRIPCIONES TÉCNICAS*** *(Se deberá cumplimentar toda la información solicitada en la tabla)* | |
| **MARCA Y MODELO** | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ *(completar)* |
|
|
| **CARACTERÍSTICAS MÍNIMAS** | Helicoidal de 16 cortes, o superior |
|
|
| **UBICACIÓN** (Localidad y centro) | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ *(completar)* |
|
|
| **REFERENCIA** (Número de fábrica o análogo que la singularice) | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ *(completar)* |
|
|
| **FECHA DE DISPONIBILIDAD DEL EQUIPO** (Fecha de adquisición o de la suscripción del contrato, convenio u otro instrumento jurídico que origine dicha disponibilidad) | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ *(completar)* |
|
|
| | |
| --- | --- |
| ***IDENTIFICACIÓN DEL EQUIPO DE ECOGRAFIA EXIGIDO, COMO MÍNIMO, EN EL PLIEGO DE PRESCRIPCIONES TÉCNICAS*** *(Se deberá cumplimentar toda la información solicitada en la tabla)* | |
| **MARCA Y MODELO** | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ *(completar)* |
|
|
| **CARACTERÍSTICAS MÍNIMAS** | Con transductores funcionantes a 10 Megahercios o superior |
|
|
| **UBICACIÓN** | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ *(completar)* |
| (Localidad y centro) |
| |
| **REFERENCIA** | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ *(completar)* |
| (Número de fábrica o análogo que la singularice) |
| |
| **FECHA DE DISPONIBILIDAD DEL EQUIPO** | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ *(completar)* |
| (Fecha de adquisición o de la suscripción del contrato, convenio u otro instrumento jurídico que origine dicha disponibilidad) |
| | |
| --- | --- |
| ***IDENTIFICACIÓN DEL EQUIPO DE ELECTROMIOGRAFÍA EXIGIDO, COMO MÍNIMO, EN EL PLIEGO DE PRESCRIPCIONES TÉCNICAS*** *(Se deberá cumplimentar toda la información solicitada en la tabla)* | |
| **MARCA Y MODELO** | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ *(completar)* |
|
|
| **CARACTERÍSTICAS MÍNIMAS** | 2 canales o superior |
|
|
| **UBICACIÓN** | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ *(completar)* |
| (Localidad y centro) |
| |
| **REFERENCIA** | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ *(completar)* |
| (Número de fábrica o análogo que la singularice) |
| |
| **FECHA DE DISPONIBILIDAD DEL EQUIPO** | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ *(completar)* |
| (Fecha de adquisición o de la suscripción del contrato, convenio u otro instrumento jurídico que origine dicha disponibilidad) |
| | |
| --- | --- |
| ***IDENTIFICACIÓN DEL EQUIPO DE RX EXIGIDO, COMO MÍNIMO, EN EL PLIEGO DE PRESCRIPCIONES TÉCNICAS*** | |
| *(Se deberá cumplimentar toda la información solicitada en la tabla)* | |
| **MARCA Y MODELO** | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ *(completar)* |
|
|
| **CARACTERÍSTICAS MÍNIMAS** | Rango operativo de 40 a 140 Kv y una potencia no inferior a los 50 Kw |
|
|
| **UBICACIÓN** | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ *(completar)* |
| (Localidad y centro) |
| |
| **REFERENCIA** | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ *(completar)* |
| (Número de fábrica o análogo que la singularice) |
| |
| **FECHA DE DISPONIBILIDAD DEL EQUIPO** (Fecha de adquisición o de la suscripción del contrato, convenio u otro instrumento jurídico que origine dicha disponibilidad) | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ *(completar)* |
| |
A los efectos de poder constatar la existencia de los equipos mínimos exigidos, a continuación, se deberán identificar los equipos de Gammagrafía y PET-TAC exigidos en el Pliego de Prescripciones Técnicas:
| | |
| --- | --- |
| ***IDENTIFICACIÓN DEL EQUIPO DE GAMMAGRAFÍA EXIGIDO, COMO MÍNIMO, EN EL PLIEGO DE PRESCRIPCIONES TÉCNICAS*** *(Se deberá cumplimentar toda la información solicitada en la tabla)* | |
| **MARCA Y MODELO** | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ *(completar)* |
|
|
| **CARACTERÍSTICAS MÍNIMAS** | *Planar de doble detector* |
|
|
| **UBICACIÓN** | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ *(completar)* |
| (Localidad y centro) |
| |
| **REFERENCIA** | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ *(completar)* |
| (Número de fábrica o análogo que la singularice) |
| |
| **FECHA DE DISPONIBILIDAD DEL EQUIPO** | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ *(completar)* |
| (Fecha de adquisición o de la suscripción del contrato, convenio u otro instrumento jurídico que origine dicha disponibilidad) |
| | |
| --- | --- |
| ***IDENTIFICACIÓN DEL EQUIPO DE PET-TAC EXIGIDO, COMO MÍNIMO, EN EL PLIEGO DE PRESCRIPCIONES TÉCNICAS*** *(Se deberá cumplimentar toda la información solicitada en la tabla)* | |
| **MARCA Y MODELO** | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ *(completar)* |
|
|
| **CARACTERÍSTICAS MÍNIMAS** | Con CT de 16 cortes o más |
|
|
| **UBICACIÓN** | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ *(completar)* |
| (Localidad y centro) |
| |
| **REFERENCIA** | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ *(completar)* |
| (Número de fábrica o análogo que la singularice) |
| |
| **FECHA DE DISPONIBILIDAD DEL EQUIPO** | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ *(completar)* |
| (Fecha de adquisición o de la suscripción del contrato, convenio u otro instrumento jurídico que origine dicha disponibilidad) |
**(\*) AVISO IMPORTANTE:**
* *Bajo ningún concepto podrá alterarse o modificarse el contenido de este formulario, y en caso de producirse alguna variación, supondrá automáticamente el rechazo de la oferta.*
* *Señalar las casillas correspondientes. En el supuesto de dejarse de señalar con una* 🗵 *alguna de las casillas en que se halle previsto, conllevará tenerlo por no asumido u ofrecido, según corresponda.*
| |
| --- |
| ***AVISOS IMPORTANTES*** *- El presente documento deberá ser aportado por todos los empresarios licitadores.* *- En caso de licitación por lotes, deberán cumplimentarse y presentarse tantos FORMULARIOS DE OFERTA TÉCNICA OBJETIVA como lotes a los que se presente oferta.* *- En caso de que el licitador concurra bajo el compromiso de constituirse en UTE, el presente documento deberá estar suscrito por cada una de las empresas que la conformen.* *- No podrá alterarse o modificarse el contenido de este formulario.* * + *-En el supuesto de no aportar este formulario, o bien, que su presentación esté cumplimentada parcialmente, esto comportará la no valoración de los criterios afectados por la misma* *- Este documento deberá suscribirse mediante firma electrónica.* |
**FORMULARIO DE OFERTA ECONÓMICA (SOBRE ELECTRÓNICO C)**
D./Dª. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, con DNI número \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, en su calidad de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ de la mercantil \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, con domicilio en la población de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, provincia de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, calle \_\_\_\_\_\_, nº \_\_\_\_\_\_\_ en virtud de la escritura de poder otorgada ante el Notario de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ D./Dª. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, en fecha Haga clic aquí para escribir una fecha., con el número \_\_\_\_\_ de su protocolo.
**DECLARA:**
* + - * Estar enterado de la licitación convocada por MUTUAL MIDAT CYCLOPS, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 1 (en adelante, MC MUTUAL) para la contratación de SERVICIO DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS COMPLEMENTARIAS EN EL ÁMBITO TERRITORIAL DE SEVILLA Y ÁREA DE INFLUENCIA, con número de expediente N202600288, comprometiéndose, de forma expresa, a cumplir todos los requisitos técnicos y legales recogidos en el Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares en caso de que la adjudicación recaiga en su propuesta, y presenta una oferta por el **periodo de vigencia inicial de contrato** **(**DOS (2) AÑOS**)** por importe de:
**TABLA OFERTA ECONÓMICA**
| | | | | | |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| **Tipo de prueba complementaria** | **Número de pruebas diagnósticas estimadas- Periodo inicial (2 años)** | **Precio unitario máximo** | **Precio Unitario Ofertado** | **IVA** | **TOTAL OFERTADO** |
| Resonancia Magnética Nuclear (RMN) sin contraste | 150 | 90,00 € | … € | Exento | … € |
| Resonancia Magnética Nuclear (RMN) con contraste | 40 | 150,00 € | … € | Exento | … € |
| Artroresonancia | 2 | 300,00 € | … € | Exento | … € |
| Tomografia Axial Computarizada (TAC) sin contraste | 100 | 60,00 € | … € | Exento | … € |
| Tomografia Axial Computarizada (TAC) con contraste | 10 | 120,00 € | … € | Exento | … € |
| Ecografía (ECO) | 105 | 30,00 € | … € | Exento | … € |
| Angiotac (con y sin contraste) | 3 | 185,00 € | … € | Exento | … € |
| Electromiograma | 5 | 100,00 € | … € | Exento | … € |
| PEC-TAC | 3 | 1.200,00 € | … € | Exento | … € |
| Gammagrafía (con Galio) | 3 | 450,00 € | … € | Exento | … € |
| Gammagrafía ósea (Tecnecio) | 3 | 250,00 € | … € | Exento | … € |
| RX convencional por proyección | 2 | 30,00 € | … € | Exento | … € |
| RX convencional por región anatómica | 5 | 50,00 € | … € | Exento | … € |
| Telemetría | 3 | 50,00 € | … € | Exento | … € |
| **TOTAL** | | | | | **… €** |
El precio incluye el/los contraste/s en caso de estar así especificado y el material necesario para la realización de la prueba.
Se incluye el informe emitido y el CD de la prueba correspondiente
Radiografía simple por proyección: En caso de necesitar solo una proyección.
Radiografía simple por región anatómica: En caso de necesitar más de una proyección, se realizará la prueba por región anatómica. La tarifa es independientemente del número de placas que se haga en cada región
Cualquier proceso de naturaleza diagnóstica o terapéutica no incluido expresamente en la anterior **TABLA DE OFERTA ECONÓMICA**, requerirá la autorización de los servicios médicos de la Mutua y será objeto de facturación con arreglo a las tarifas más favorables que el licitador aplique a cualquier cliente del sector de mutuas colaboradoras con la Seguridad Social.
Estas tarifas se adjuntarán de forma separada al presente **FORMULARIO DE OFERTA ECONÓMICA**, dentro del mismo **SOBRE C**, y no serán objeto de valoración.
* + - * Que, a todos los efectos debe de entenderse que, dentro de la presente oferta, ha sido comprendido no solo el precio de ejecución del servicio/suministro objeto de contratación, sino asimismo la totalidad de tasas e impuestos.
* Que se compromete a la estricta observancia de las disposiciones vigentes con respecto al personal que emplee en la ejecución del contrato, especialmente en materia de legislación laboral, de Seguridad Social, de Prevención de Riesgos Laborales y de Protección de Datos.
| |
| --- |
| ***AVISOS IMPORTANTES*** *- El presente documento deberá aportarse por todos los licitadores.* *- En caso de licitación por lotes, deberá cumplimentarse y adjuntar un FORMULARIO DE OFERTA ECONÓMICA para cada uno de los lotes a los que desee presentar oferta.* *- En caso de que el licitador concurra bajo el compromiso de constituirse en UTE, el presente documento deberá estar suscrito por cada una de las empresas que la conformen.* *- Los precios ofertados no podrán tener más de 2 decimales. En el caso de que se ofertaran en el precio más de 2 decimales, se redondeará según la norma habitual del redondeo a 2 decimales, lo cual posiblemente implicaría una modificación de la oferta del ofertante. Caso de producirse dicha modificación de la oferta por la regla del redondeo, el ofertante aceptará las cantidades modificadas tanto en los importes subtotales como en la oferta global. En el caso de una licitación con importes unitarios esto no aplicará para los subtotales.* *- Bajo ningún concepto podrán modificarse las estimaciones de consumo establecidas en el presente formulario, y en caso de producirse alguna variación, supondrá el rechazo de la oferta.* *-En caso de que la oferta global supere el importe máximo previsto para el periodo inicial de vigencia TREINTA Y SIETE MIL SEISCIENTOS SESENTA Y CINCO EUROS(37.665,00 €) (sin IVA, en su caso, IGIC o IPSI) o que cualquiera de los precios ofertados supere el precio máximo unitario marcado en la tabla, la oferta será RECHAZADA.* *- En ningún caso podrá el licitador incluir en el precio ofertado la cuantía que correspondería al denominado “Canon digital” (apartado 1 del artículo 25 de la Ley de Propiedad Intelectual de 1996 aprobada por el Real Decreto Legislativo 1/1996, de 12 de abril), por hallarse exceptuada la Mutua del pago del mismo.* *- No podrá alterarse o modificarse el contenido de este formulario.* *- Este documento deberá suscribirse mediante firma electrónica.* |
# FORMULARIO DE COMUNICACIÓN DE SUBCONTRATACIÓN [artículo 215.2.b) LCSP]
D./Dª. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, con DNI número \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, en su calidad de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ de la mercantil \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, con domicilio en la población de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, provincia de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, calle \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, nº \_\_\_\_\_\_\_ en virtud de la escritura de poder otorgada ante el Notario de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ D./Dª. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, en fecha Haga clic aquí para escribir una fecha., con el número \_\_\_\_\_ de su protocolo.
**COMUNICA, EN SU CONDICIÓN DE ADJUDICATARIA:**
* Que en virtud de lo preceptuado en el artículo 215.2.b) de la Ley 9/2017, de 8 de noviembre, de Contratos del Sector Público, para la realización de la prestación objeto del contrato *se va a proceder a subcontratar / se ha subcontratado* **(\*)** con terceros la realización parcial de la prestación correspondiente a la contratación de SERVICIO DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS COMPLEMENTARIAS EN EL ÁMBITO TERRITORIAL DE SEVILLA Y ÁREA DE INFLUENCIA, con número de expediente N202600288.
*(\*) Indicar cuál de las dos opciones procede, tachando la otra.*
* Que los subcontratos a celebrar afectan a las siguientes actividades y se realizarán con los empresarios que a continuación se indican:
*Cumplimentar con los siguientes datos:*
*- Identidad, datos de contacto y representante o representantes legales de los subcontratistas.*
*- Indicación de la parte de la prestación que se pretende subcontratar.*
Asimismo, DECLARA responsablemente:
1. Que cumplirá con lo establecido en el artículo 216 de la LCSP *(“Pagos a subcontratistas y suministradores”*).
2. Que en el caso que la subcontratación requiera el acceso a Datos Personales:
1. Se identifica a continuación: qué “Tratamiento/s de datos personales conlleva la subcontratación”, el “País donde los Datos Personales estarán almacenados”, los “Tipos de Datos Personales” y los “Propósitos de la transferencia a efectuar al subcontratado” para que la mutua decida, en su caso, si otorgar o no su autorización a dicha subcontratación:
*[Indicar aquí, en su caso, los “Tratamientos de datos personales que conlleve la subcontratación”, el “País donde los Datos Personales son almacenados”, los “Tipos de Datos Personales” y los “Propósitos de la transferencia a efectuar al subcontratado”: ].*
En todo caso, para autorizar la mutua la subcontratación, es requisito imprescindible que se cumplan las siguientes condiciones en relación con los tratamientos de datos personales que conlleve la subcontratación:
* 1. Que el tratamiento de datos personales por parte del subcontratista se ajuste a la legalidad vigente y a lo contemplado en este pliego.
2. Que el adjudicatario y la empresa subcontratista formalicen un contrato de encargo de tratamiento de datos en términos no menos restrictivos a los previstos en el presente pliego, el cual será puesto a disposición de la mutua, a solicitud de ésta, para verificar su existencia y contenido.
3. Que informará a la mutua de cualquier cambio previsto en la incorporación o sustitución de subcontratistas, dando así a la mutua la oportunidad de otorgar el consentimiento previsto en este apartado. La ausencia de respuesta de la mutua a dicha solicitud del contratista equivaldrá a la oposición a dichos cambios.
* A la presente comunicación se acompaña la siguiente documentación relativa a los subcontratistas:
*- Declaración responsable de los subcontratistas de no hallarse incurso en prohibición para contratar, conforme el art. 71 de la LCSP y de cumplimiento de otras obligaciones (ver modelo a continuación de este mismo escrito).*
*- Certificación positiva de la Agencia Estatal de Administración Tributaria de hallarse los subcontratistas al corriente en el cumplimiento de las obligaciones tributarias.*
*- Certificación positiva de la Tesorería General de la Seguridad Social de hallarse los subcontratistas al corriente de sus obligaciones con la Seguridad Social.*
- Póliza de seguro de Responsabilidad Civil por Riesgos Profesionales de los subcontratistas, en los términos indicados en el art. 87 LCSP, con un límite de indemnización, como mínimo de 300.000 € por víctima, para ello debe aportar una póliza de Seguros de Responsabilidad Civil por Riesgos Profesionales imputable al subcontratista que cubra las responsabilidades por los posibles riesgos derivados de la ejecución del contrato en los mismos términos y coberturas por los posibles daños y perjuicios que de la ejecución del contrato por el subcontratista pudiesen derivarse (mismo límite de indemnización que el previsto para el licitador) y recibo justificativo del pago de la misma.
* Seguridad de los Pacientes. Disponer de programa/s propios, o bien de organismos oficiales en materia de seguridad del paciente, esencialmente higiene apropiada de manos e identificación inequívoca de pacientes, debidamente documentado/s. Esta circunstancia se acreditará mediante documentación justificativa que acredite la disponibilidad de dicho/s programa/s.
* Calidad en el Servicio. Disponer de una guía o plan de actuación propio, o bien de organismos oficiales de recogida de disfunciones, incidencias y errores, que puedan ser analizados sistemáticamente a fin de ser utilizados para proponer y dar cumplimiento a estrategias de mejora, debidamente documentados. Esta circunstancia se acreditará mediante documentación justificativa que acredite la disponibilidad de dicha guía o plan de actuación.
*AVISO IMPORTANTE: en el supuesto de que el subcontratista o subcontratistas presten sus servicios en el centro o centros ofrecidos por el adjudicatario, la acreditación de la disponibilidad de los programas de seguridad del paciente y de la calidad en el servicio por dicho adjudicatario, hará innecesaria la acreditación de dicha disponibilidad por el subcontratista o subcontratistas.*
| |
| --- |
| ***AVISOS IMPORTANTES*** *- El presente documento deberá aportarse únicamente por el adjudicatario que vaya a subcontratar o haya subcontratado con terceros la realización parcial de la prestación objeto de contrato.* *- En el caso de haber resultado adjudicatario de más de un lote, deberá presentar un formulario por cada lote respecto del cual vaya a subcontratar o haya subcontratado con terceros la realización parcial de la prestación objeto de contrato.* *- No podrá alterarse o modificarse el contenido de este formulario.* *- Este documento deberá suscribirse mediante firma electrónica.* |
**FORMULARIO DE DECLARACIÓN RESPONSABLE DE LOS SUBCONTRATISTAS**
D./Dª. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, con DNI número \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, en su calidad de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ de la mercantil \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, con domicilio en la población de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, provincia de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, calle \_\_\_\_\_\_, nº \_\_\_\_\_\_\_ en virtud de la escritura de poder otorgada ante el Notario de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ D./Dª. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, en fecha Haga clic aquí para escribir una fecha., con el número \_\_\_\_\_ de su protocolo.
Dirección de internet (dirección del página web, en su caso \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Correo electrónico: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Teléfono: \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
**EXPONE Y DECLARA:**
Que en cumplimiento de lo dispuesto en la letra b) del artículo 215 de la LCSP, así como en el propio Pliego de Condiciones Administrativas Particulares por el que se rige la licitación de MUTUAL MIDAT CYLOPS, MCSS Nº 1 para la contratación de SERVICIO DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS COMPLEMENTARIAS EN EL ÁMBITO TERRITORIAL DE SEVILLA Y ÁREA DE INFLUENCIA**,** con número de expediente N202600288**.**
[x] **DECLARACIÓN RESPONSABLE COMPLEMENTARIA GENERAL:**
**DECLARA:**
* Que ni la suscribiente del presente documento, ni la persona física/jurídica a la que representa (en su caso), ni ninguno de sus administradores o representantes se hallan incursos en supuesto alguno a los que se refiere el artículo 71 de la LCSP, reuniendo los requisitos de aptitud necesarios para llevar a cabo la actividad objeto de subcontratación, por referencia a los elementos técnicos y humanos de que dispone y a su experiencia.
* Que se compromete a dar cumplimiento durante la vigencia del subcontrato, de la cuota de reserva de puestos de trabajo del 2% para personas con discapacidad, de conformidad con el art. 42 del Texto Refundido de la Ley General de derechos de las personas con discapacidad y de su inclusión social.
* Que en el caso de tratarse de un operador económico de más de 50 trabajadores en plantilla, o en cualquiera de los otros dos supuestos contemplados en los apartados 3 y 4 del artículo 45 de la Ley Orgánica 3/2007, de 22 de marzo, para la igualdad de mujeres y hombres, cuenta con un "Plan de igualdad", conforme a lo dispuesto en el citado artículo 45 de la referida Ley Orgánica.
* Que la subcontratista conoce el contenido del “Código de conducta para proveedores de MC MUTUAL”, cuyo contenido se haya publicado en el Perfil de Contratante de la Mutua, obligándose a actuar conforme a los principios éticos y comportamientos definidos en el mismo, consistentes con los principios establecidos en el Código de Cumplimiento Normativo y Código Ético de MC MUTUAL (los cuales pueden consultarse, también, en la web: [www.mc-mutual.com](http://www.mc-mutual.com)), asumiendo, también, la obligación de comunicar su contenido a sus equipos, a resolver las dudas o inquietudes que les transmitan, y establecer los mecanismos que aseguren su cumplimiento. Cualquier incumplimiento identificado debe comunicarse inmediatamente, tal y como se especifica en el apartado “Gestión de incumplimiento".
Este código de conducta formaliza los requisitos mínimos de orden ético, social, ambiental y legal que todo proveedor debe aceptar y cumplir para colaborar con MC MUTUAL, asumiendo, asimismo, el compromiso de extenderlo a su propia cadena de suministro.
* Que no se encuentra incursa en ninguna prohibición de contratar de acuerdo con lo establecido en la cláusula 9 del presente Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares.
* Que se compromete a suscribir una póliza de responsabilidad civil y a su renovación o prórroga en los mismos términos en que, en su caso, se hayan establecido en el Anexo E y Anexo H del Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares para el licitador, vigente durante toda la ejecución del contrato.
* Que asume, como Condición/es Especial/es de Ejecución, la/s establecida/s en el Anexo I adjunto al Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares.
[x] **DECLARACIÓN RESPONSABLE COMPLEMENTARIA ESPECIAL RELATIVA A LA PREVENCIÓN Y DETECCIÓN DEL FRAUDE, LA CORRUPCIÓN Y LOS CONFLICTOS DE INTERÉS:**
Que en cumplimiento de lo dispuesto en el Pliego de Condiciones Administrativas Particulares en relación con el artículo 64 de la LCSP, y al objeto de garantizar la imparcialidad en el procedimiento y ejecución del contrato arriba referenciado,
**DECLARA:**
* Estar informado de lo siguiente:
* Que de acuerdo con la interpretación efectuada en el artículo 61.3 del **Reglamento financiero de la UE** respecto del “conflicto de intereses”: *“existirá conflicto de intereses cuando el ejercicio imparcial y objetivo de las funciones se vea comprometido por razones familiares, afectivas, de afinidad política o nacional, de interés económico o por cualquier motivo directo o indirecto de interés personal”.*
* Que, a su vez, el artículo 64 de la **Ley 9/2017, de 8 de noviembre, de Contratos del Sector Público**, al tratar sobre la *“lucha contra la corrupción y prevención de los conflictos de intereses”*, dispone que tiene el fin de evitar cualquier distorsión de la competencia y garantizar la transparencia en el procedimiento y asegurar la igualdad de trato a todos los candidatos y licitadores.
* Que, en este mismo sentido, el artículo 23 de la **Ley 40/2015, de 1 octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público**, establece que deberán abstenerse de intervenir en el procedimiento *“las autoridades y el personal al servicio de las Administraciones en quienes se den algunas de las circunstancias señaladas en el apartado siguiente”,* siendo éstas:
a) “*Tener interés personal en el asunto de que se trate o en otro en cuya resolución pudiera influir la de aquél; ser administrador de sociedad o entidad interesada, o tener cuestión litigiosa pendiente con algún interesado.*
b) *Tener un vínculo matrimonial o situación de hecho asimilable y el parentesco de consanguinidad dentro del cuarto grado o de afinidad dentro del segundo, con cualquiera de los interesados, con los administradores de entidades o sociedades interesadas y también con los asesores, representantes legales o mandatarios que intervengan en el procedimiento, así como compartir despacho profesional o estar asociado con éstos para el asesoramiento, la representación o el mandato.*
*c) Tener amistad íntima o enemistad manifiesta con alguna de las personas mencionadas en el apartado anterior.*
d) *Haber intervenido como perito o como testigo en el procedimiento de que se trate.*
e) *Tener relación de servicio con persona natural o jurídica interesada directamente en el asunto, o haberle prestado en los dos últimos años servicios profesionales de cualquier tipo y en cualquier circunstancia o lugar”.*
* Que el **Real Decreto Legislativo 8/2015**, **Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social,** prevé, entre otras, las siguientes prohibiciones o causas de incompatibilidad en materia de contratación:
1. **Art. 91.2:** *“Los cargos anteriores o sus representantes en los mismos, así como las personas que ejerzan funciones ejecutivas en las mutuas no podrán comprar ni vender para sí mismos cualquier activo patrimonial de la entidad ni celebrar contratos de ejecución de obras, de realización de servicios o de entrega de suministros, excepto las empresas de servicios financieros o de suministros esenciales, que requerirán para contratar autorización previa del Ministerio de Empleo y Seguridad Social, ni celebrar contratos en los que concurran conflictos de intereses. Tampoco podrán realizar esos actos quienes estén vinculados a aquellos cargos o personas mediante relación conyugal o de parentesco, en línea directa o colateral, por consanguinidad, adopción o afinidad, hasta el cuarto grado, ni las personas jurídicas en las que cualquiera de las mencionadas personas, cargos o parientes sean titulares, directa o indirectamente, de un porcentaje igual o superior al 10 por ciento del capital social, ejerzan en las mismas funciones que impliquen poder de decisión o formen parte de sus órganos de administración o gobierno”.*
2. **Art. 94.3:** *“En los procedimientos de contratación se garantizarán los principios de publicidad, concurrencia, transparencia, confidencialidad, igualdad y no discriminación, pudiendo licitar en los mismos los empresarios asociados y los trabajadores adheridos, en cuyo caso no podrán formar parte de los órganos de contratación, por sí mismos ni a través de mandatarios. Tampoco podrán formar parte de los órganos de contratación las personas vinculadas al licitador por parentesco, en línea directa o colateral, por consanguinidad o afinidad, hasta el cuarto grado, ni las sociedades en las que las mismas ostenten una participación, directa o indirecta, igual o superior al 10 por ciento del capital social o ejerzan en las mismas funciones que impliquen el ejercicio de poder de decisión”.*
* Que no se encuentra incurso en ninguna situación que pueda calificarse de conflicto de intereses de las indicadas en los puntos anteriores y que no concurre en su persona ninguna causa de abstención del artículo 23.2 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público que pueda afectar al procedimiento de licitación y, en cuanto le sean de aplicación, las prohibiciones en materia de contratación previstas en los artículos 91.2 y 94.3 del Real Decreto Legislativo 8/2015, Ley General de la Seguridad Social.
* Que se compromete a poner en conocimiento del órgano de contratación, sin dilación, cualquier situación de conflicto de intereses o causa de abstención que dé o pudiera dar lugar a dicho escenario.
* El abajo firmante, es consciente de que una declaración de ausencia de conflicto de intereses que se demuestre falsa, acarreará las consecuencias y demás responsabilidades que establezca la normativa de aplicación en cada momento.
[ ] **DECLARACIÓN RESPONSABLE COMPLEMENTARIA ESPECIAL EN CASO DE QUE LA EJECUCIÓN DEL SUBCONTRATO REQUIERA EL TRATAMIENTO POR EL SUBCONTRATISTA DE DATOS PERSONALES POR CUENTA DEL RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO (a los efectos del art. 122.2. de la ley 9/2017, de contratos del sector público)**
**DECLARA:**
1. Que se compromete al estricto cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y Garantía de los Derechos Digitales y en el Reglamento (UE) 2016/679, del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abril de 2016 relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos, así como su normativa de desarrollo vigente en cada momento, y:
Asimismo, se obliga a tratar los datos que se le cedan, únicamente, para las finalidades objeto de la subcontratación de entre las previstas en el Anexo Q del Pliego de Condiciones Administrativas Particulares.
**MANIFIESTA:** *(marcar lo que proceda)*
[ ] En relación con la ubicación de los servidores y desde dónde se van a prestar los servicios asociados a los mismos, a los efectos del art. 122.2. c) de la Ley 9/2017, de contratos del Sector Público:
[ ] Que los servidores se hallan ubicados en \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ *(identificar el país)* y los servicios asociados a los mismos se prestarán desde \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ *(identificar el país),* siendo todos ellos países de la Unión Europea.
[ ] Que sus servidores están ubicados en \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_(identificar el país) y los servicios asociados a los mismos se prestarán desde \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (identificar el país). No formando parte dichos paises de la Unión Europea.
No obstante, manifiesta que cumplen las condiciones establecidas en los artículos 44 y siguientes del Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de abril de 2016 (Reglamento general de protección de datos) en relación con las “Transferencias de datos personales a terceros países u organizaciones internacionales”.
En especial, por haber decidido la Comisión Europea que el/los referido/s país/es garantiza/n un nivel de protección adecuado o por haber ofrecido garantías adecuadas y condicionado a que los interesados cuenten con derechos exigibles y acciones legales efectivas o por haberse aprobado por la autoridad de control competente, normas corporativas vinculantes o por cumplirse alguna de las condiciones establecidas en el artículo 49 del Reglamento (UE) 2016/679. Asumiendo el declarante la prueba de tales circunstancias frente a la Mutua.
Que se obliga a comunicar a la Mutua, asimismo, cualquier cambio que se produzca en la información facilitada en la presente declaración, con anterioridad a la formalización del contrato, así como a lo largo de la vida del contrato.
| |
| --- |
| ***AVISOS IMPORTANTES*** *-**El presente formulario deberá aportarse por cada subcontratista, junto al FORMULARIO DE COMUNICACIÓN DE SUBCONTRATACIÓN aportado por la adjudicataria.* *- En el caso de que la subcontratación afecte a más de un lote, deberá aportarse un formulario por lote.* *- No podrá alterarse o modificarse el contenido de este formulario.* *- Este documento deberá suscribirse mediante firma electrónica.* |
# FORMULARIO DE JUSTIFICACIÓN DE OTROS REQUISITOS
| |
| --- |
| **[x] APLICA** |
| **[ ] NO APLICA** |
D./Dª. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, con DNI número \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, en su calidad de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ de la mercantil \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, con domicilio en la población de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, provincia de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, calle \_\_\_\_\_\_, nº \_\_\_\_\_\_\_ en virtud de la escritura de poder otorgada ante el Notario de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ D./Dª. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, en fecha Haga clic aquí para escribir una fecha., con el número \_\_\_\_\_ de su protocolo.
**EXPONE:**
Que en cumplimiento de las condiciones y requisitos exigidos en el Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares para concurrir a la licitación convocada por MUTUAL MIDAT CYLOPS, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social Nº 1” para la contratación de SERVICIO DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS COMPLEMENTARIAS EN EL ÁMBITO TERRITORIAL DE SEVILLA Y ÁREA DE INFLUENCIA,con número de expediente N202600288,
**DECLARA:**
El adjudicatario deberá cumplir los requisitos de los medios sanitarios y recuperadores exigidos en el Pliego de Prescripciones Técnicas.
A tal efecto, deberá acreditarse el cumplimiento de los requisitos de ejecución del contrato que se relacionan a continuación mediante la presentación de los documentos que se indican:
1. Que dispone de**, AL MENOS, UN (1) MÉDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA NUCLEAR, UN (1) MÉDICO/A ESPECIALISTA EN DIAGNOSTICO POR LA IMAGEN**, **UN (1) MÉDICO/A ESPECIALISTA EN NEUROFISIOLOGIA, UN (1) TECNICO/A SUPERIOR EN IMAGEN PARA EL DIAGNÓSTICO Y MEDICINA NUCLEAR Y/O UN TITULADO/A EN ENFERMERÍA CON LICENCIA DE OPERADOR/A EN MEDICINA NUCLEAR Y RX**,para su adscripción a la prestación del Servicio de Pruebas Diagnósticas Complementarias de Resonancia Magnética Nuclear, Tomografía Axial Computarizada, Ecografía, Artroresonancia, Angiotac, Electromiograma, PET- TAC, Gammagrafías y RX para la población protegida de la Mutua en el ámbito territorial de Sevilla y área de influencia, y cuya relación es la que a continuación se indica:
| **NOMBRE Y APELLIDOS** | **ESPECIALIDAD** | **D.N.I. COMPLETO** | **FIRMA (\*)** |
| --- | --- | --- | --- |
| | Médico/a Especialista en Medicina Nuclear | | |
| | Médico/a Especialista en Diagnóstico por la imagen | | |
| | Médico/a Especialista en Neurofisiología | | |
| | Técnico/a Superior en Imagen para el Diagnóstico y Medicina Nuclear y/o Titulado/a en Enfermería con licencia de Operador/a en Medicina Nuclear y Rx | | |
***Nota IMPORTANTE:***
*Será necesaria la firma de los titulados ofrecidos, si bien no será necesario que sea electrónica.*
*En el caso de licitaciones por lotes, el licitador deberá asignar un profesional distinto para cada uno de ellos.*
**II.** Que para acreditarla disponibilidad para la ejecución del contrato de como mínimo***UN (1) MÉDICO/A ESPECIALISTA EN MEDICINA NUCLEAR***,aporta la siguiente documentación:
* Título homologado, reconocido o convalidado por el Estado español de la formación en Médico Especialista en Medicina Nuclear.
* Documentación que acredite la disposición (condiciones de la póliza o certificado) y la vigencia (comprobante de pago) de un Seguro de Responsabilidad Civil por Riesgos Profesionales que cubra la actividad profesional del titulado adscrito, en el ámbito de la especialidad requerida, y que cumpla con los requerimientos establecidos en el ANEXO E del presente pliego.
+ 1. Que para acreditarla disponibilidad para la ejecución del contrato de como mínimo***UN (1) MÉDICO/A ESPECIALISTA EN DIAGNOSTICO POR LA IMAGEN,*** aporta la siguiente documentación:
* Título homologado, reconocido o convalidado por el Estado español de la formación en Médico Especialista en Diagnóstico por la imagen.
* Documentación que acredite la disposición (condiciones de la póliza o certificado) y la vigencia (comprobante de pago) de un Seguro de Responsabilidad Civil por Riesgos Profesionales que cubra la actividad profesional del titulado adscrito, en el ámbito de la especialidad requerida, y que cumpla con los requerimientos establecidos en el ANEXO E del presente pliego.
+ 1. Que para acreditarla disponibilidad para la ejecución del contrato de como mínimo**UN (1) TECNICO/A SUPERIOR EN IMAGEN PARA EL DIAGNÓSTICO Y MEDICINA NUCLEAR Y/O UN (1) TITULDO EN ENFERMERÍA CON LICENCIA DE OPERADOR/A EN MEDICINA NUCLEAR Y RX**, aporta la siguiente documentación:
* Título homologado, reconocido o convalidado por el Estado español de la formación en Técnico/a Superior en Imagen para el Diagnóstico y Medicina Nuclear.
* Licencia de Operador en Medicina Nuclear, concedida por el Consejo de Seguridad Nuclear (CSN) actualizada.
* Documentación que acredite la disposición (condiciones de la póliza o certificado) y la vigencia (comprobante de pago) de un Seguro de Responsabilidad Civil por Riesgos Profesionales que cubra la actividad profesional del titulado adscrito, en el ámbito de la especialidad requerida, y que cumpla con los requerimientos establecidos en el ANEXO E del presente pliego.
+ 1. Que para acreditarla disponibilidad para la ejecución del contrato de como mínimo***UN (1) MÉDICO/A ESPECIALISTA EN NEUROFISIOLOGIA****,* aporta la siguiente documentación:
* Título homologado, reconocido o convalidado por el Estado español de la formación en Neurofisilogía y/o Neurofisiología.
* Documentación que acredite la disposición (condiciones de la póliza o certificado) y la vigencia (comprobante de pago) de un Seguro de Responsabilidad Civil por Riesgos Profesionales que cubra la actividad profesional del titulado adscrito, en el ámbito de la especialidad requerida, y que cumpla con los requerimientos establecidos en el ANEXO E del presente pliego.
Que tanto el empresario como el personal que preste los servicios objeto del presente contrato, cuya relación se ha detallado en el presente formulario, no están incursos en ninguno de los supuestos legales de incompatibilidad o prohibición previstos en la vigente normativa de aplicación, según lo dispuesto en la Ley 53/1984 de 26 de Diciembre, de Incompatibilidades del personal al servicio de las Administraciones Públicas, el Real Decreto 598/1985, de 30 abril de desarrollo de la Ley y demás normativa de aplicación.
| |
| --- |
| ***AVISOS IMPORTANTES:*** * + *El presente documento deberá aportarse únicamente por el adjudicatario.* + *En el caso de haber resultado adjudicatario de más de un lote, deberá presentar un formulario por cada lote.* + *No podrá alterarse o modificarse el contenido de este formulario.* *- Este documento deberá suscribirse mediante firma electrónica.* |
**FORMULARIO DE DECLARACIONES RESPONSABLES PARA LA FORMALIZACIÓN DEL CONTRATO (ANEXO H):**
D./Dª. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, con DNI número \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, en su calidad de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ de la mercantil \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, con domicilio en la población de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, provincia de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, calle \_\_\_\_\_\_, nº \_\_\_\_\_\_\_ en virtud de la escritura de poder otorgada ante el Notario de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ D./Dª. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, en fecha Haga clic aquí para escribir una fecha., con el número \_\_\_\_\_ de su protocolo.
**EXPONE/N:**
Que en cumplimiento de las condiciones y requisitos exigidos en el Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares para concurrir a la licitación de MUTUAL MIDAT CYCLOPS, MCSS Nº 1 para la contratación de **SERVICIO DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS COMPLEMENTARIAS EN EL ÁMBITO TERRITORIAL DE SEVILLA Y ÁREA DE INFLUENCIA,** con número de expediente N202600288, formula/n las siguientes **DECLARACIONES:**
1. **DECLARACIÓN RESPONSABLE COMPLEMENTARIA ESPECIAL RELATIVA A LA PREVENCIÓN Y DETECCIÓN DEL FRAUDE, LA CORRUPCIÓN Y LOS CONFLICTOS DE INTERÉS:**
Que en cumplimiento de lo dispuesto en el Pliego de Condiciones Administrativas Particulares en relación con el artículo 64 de la LCSP, y al objeto de garantizar la imparcialidad en el procedimiento y ejecución del contrato arriba referenciado, la/s licitadora/s, **DECLARA/N:**
1. Estar informada/s de lo siguiente:
* Que de acuerdo con la interpretación efectuada en el artículo 61.3 del **Reglamento financiero de la UE** respecto del “conflicto de intereses”: *“existirá conflicto de intereses cuando el ejercicio imparcial y objetivo de las funciones se vea comprometido por razones familiares, afectivas, de afinidad política o nacional, de interés económico o por cualquier motivo directo o indirecto de interés personal”.*
* Que, a su vez, el artículo 64 de la **Ley 9/2017, de 8 de noviembre, de Contratos del Sector Público**, al tratar sobre la *“lucha contra la corrupción y prevención de los conflictos de intereses”*, dispone que tiene el fin de evitar cualquier distorsión de la competencia y garantizar la transparencia en el procedimiento y asegurar la igualdad de trato a todos los candidatos y licitadores.
* Que, en este mismo sentido, el artículo 23 de la **Ley 40/2015, de 1 octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público**, establece que deberán abstenerse de intervenir en el procedimiento *“las autoridades y el personal al servicio de las Administraciones en quienes se den algunas de las circunstancias señaladas en el apartado siguiente”,* siendo éstas:
a) “*Tener interés personal en el asunto de que se trate o en otro en cuya resolución pudiera influir la de aquél; ser administrador de sociedad o entidad interesada, o tener cuestión litigiosa pendiente con algún interesado.*
b) *Tener un vínculo matrimonial o situación de hecho asimilable y el parentesco de consanguinidad dentro del cuarto grado o de afinidad dentro del segundo, con cualquiera de los interesados, con los administradores de entidades o sociedades interesadas y también con los asesores, representantes legales o mandatarios que intervengan en el procedimiento, así como compartir despacho profesional o estar asociado con éstos para el asesoramiento, la representación o el mandato.*
*c) Tener amistad íntima o enemistad manifiesta con alguna de las personas mencionadas en el apartado anterior.*
d) *Haber intervenido como perito o como testigo en el procedimiento de que se trate.*
e) *Tener relación de servicio con persona natural o jurídica interesada directamente en el asunto, o haberle prestado en los dos últimos años servicios profesionales de cualquier tipo y en cualquier circunstancia o lugar”.*
* Que el **Real Decreto Legislativo 8/2015**, **Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social,** prevé, entre otras, las siguientes prohibiciones o causas de incompatibilidad en materia de contratación:
**Art. 91.2:** *“Los cargos anteriores o sus representantes en los mismos, así como las personas que ejerzan funciones ejecutivas en las mutuas no podrán comprar ni vender para sí mismos cualquier activo patrimonial de la entidad ni celebrar contratos de ejecución de obras, de realización de servicios o de entrega de suministros, excepto las empresas de servicios financieros o de suministros esenciales, que requerirán para contratar autorización previa del Ministerio de Empleo y Seguridad Social, ni celebrar contratos en los que concurran conflictos de intereses. Tampoco podrán realizar esos actos quienes estén vinculados a aquellos cargos o personas mediante relación conyugal o de parentesco, en línea directa o colateral, por consanguinidad, adopción o afinidad, hasta el cuarto grado, ni las personas jurídicas en las que cualquiera de las mencionadas personas, cargos o parientes sean titulares, directa o indirectamente, de un porcentaje igual o superior al 10 por ciento del capital social, ejerzan en las mismas funciones que impliquen poder de decisión o formen parte de sus órganos de administración o gobierno”.*
**Art. 94.3:** *“En los procedimientos de contratación se garantizarán los principios de publicidad, concurrencia, transparencia, confidencialidad, igualdad y no discriminación, pudiendo licitar en los mismos los empresarios asociados y los trabajadores adheridos, en cuyo caso no podrán formar parte de los órganos de contratación, por sí mismos ni a través de mandatarios. Tampoco podrán formar parte de los órganos de contratación las personas vinculadas al licitador por parentesco, en línea directa o colateral, por consanguinidad o afinidad, hasta el cuarto grado, ni las sociedades en las que las mismas ostenten una participación, directa o indirecta, igual o superior al 10 por ciento del capital social o ejerzan en las mismas funciones que impliquen el ejercicio de poder de decisión”.*
1. Que no se encuentra/n incursa/s en ninguna situación que pueda calificarse de conflicto de intereses de las indicadas en los puntos anteriores y que no concurre en ella/s ninguna causa de abstención del artículo 23.2 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público que pueda afectar al procedimiento de licitación y, en cuanto le/s sea/n de aplicación, las prohibiciones en materia de contratación previstas en los artículos 91.2 y 94.3 del Real Decreto Legislativo 8/2015, Ley General de la Seguridad Social.
2. Que se compromete/n a poner en conocimiento del órgano de contratación, sin dilación, cualquier situación de conflicto de intereses o causa de abstención que dé o pudiera dar lugar a dicho escenario.
3. El/los declarante/s es/son consciente/s de que una declaración de ausencia de conflicto de intereses que se demuestre falsa, acarreará las consecuencias y demás responsabilidades que establezca la normativa administrativa/penal de aplicación en cada momento.
4. **DECLARACIÓN RESPONSABLE COMPLEMENTARIA ESPECIAL EN CASO DE QUE LA EJECUCIÓN DEL CONTRATO REQUIERA EL TRATAMIENTO POR EL CONTRATISTA DE DATOS PERSONALES POR CUENTA DEL RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO** *(obligación calificada como* ***esencial*** *a los efectos de lo previsto en la letra f) del apartado 1 del artículo 211 LCSP)*
Que en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 122 de la ley 9/2917 la adjudicataria, **DECLARA:**
* Someterse, en todo caso, a la normativa nacional española y de la Unión Europea en materia de protección de datos y a respetar esta.
* Asumir, íntegramente, el contenido del Anexo Q acompañado al presente pliego (“DOCUMENTO DE CONFIDENCIALIDAD Y PROTECCIÓN DE DATOS”) y, consiguientemente, las obligaciones en él establecidas, constitutivas del contrato de encargo de tratamiento entre la MC MUTUAL y el adjudicatario a que hace referencia el artículo 28.3 RGPD.
* Que los datos del Encargado del tratamiento son los siguientes:
1. Nombre de la persona de contacto:
2. Cargo:
3. Dirección de email:
4. Número de teléfono:
5. Dirección postal:
* En relación con la ubicación de los servidores y desde dónde se van a prestar los servicios asociados a los mismos, a los efectos del art. 122.2. c) de la Ley 9/2017, de contratos del Sector Público *(marcar lo que proceda)*:
[ ] Que los servidores se hallan ubicados en \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ *(identificar el país)* y los servicios asociados a los mismos se prestarán desde \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ *(identificar el país),* siendo todos ellos países de la Unión Europea.
[ ] Que sus servidores están ubicados en \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_(identificar el país) y los servicios asociados a los mismos se prestarán desde \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (identificar el país). No formando parte dichos paises de la Unión Europea.
No obstante, manifiesta que cumplen las condiciones establecidas en los artículos 44 y siguientes del Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de abril de 2016 (Reglamento general de protección de datos) en relación con las “Transferencias de datos personales a terceros países u organizaciones internacionales”.
En especial, por haber decidido la Comisión Europea que el/los referido/s país/es garantiza/n un nivel de protección adecuado o por haber ofrecido garantías adecuadas y condicionado a que los interesados cuenten con derechos exigibles y acciones legales efectivas o por haberse aprobado por la autoridad de control competente, normas corporativas vinculantes o por cumplirse alguna de las condiciones establecidas en el artículo 49 del Reglamento (UE) 2016/679. Asumiendo el declarante la prueba de tales circunstancias frente a la Mutua.
* Que se obliga a comunicar a la Mutua, asimismo, cualquier cambio que se produzca en la información facilitada en la presente declaración, con anterioridad a la formalización del contrato, así como a lo largo de la vida del contrato, en caso de resultar adjudicataria.
| |
| --- |
| ***AVISOS IMPORTANTES:*** *- El presente documento deberá aportarse únicamente por el adjudicatario.* *- En el caso de haber resultado adjudicatario de más de un lote, deberá presentar un formulario por cada lote en el que exista tratamiento de datos de carácter personal.* * + *No podrá alterarse o modificarse el contenido de este formulario.* + *Este documento deberá suscribirse mediante firma electrónica.* |
# FORMULARIO DE IDENTIFICACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN APORTADA DESIGNADA COMO CONFIDENCIAL (SOBRE ELECTRÓNICO B y/o C). *A los efectos del art. 133 de la ley 9/2017, de contratos del sector público*
D./Dª. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, con DNI número \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, en su calidad de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ de la mercantil \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, con domicilio en la población de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, provincia de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, calle \_\_\_\_\_\_, nº \_\_\_\_\_\_\_ en virtud de la escritura de poder otorgada ante el Notario de \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ D./Dª. \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, en fecha Haga clic aquí para escribir una fecha., con el número \_\_\_\_\_ de su protocolo.
**EXPONE:**
Que en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 133 de la LCSP y de las condiciones y requisitos exigidos en la cláusula 25.4 del presente Pliego de Cláusulas Administrativas para concurrir a la licitación de MUTUAL MIDAT CYLOPS, MCSS Nº 1 para la contratación de **SERVICIO DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS COMPLEMENTARIAS EN EL ÁMBITO TERRITORIAL DE SEVILLA Y ÁREA DE INFLUENCIA**, con número de expediente N202600288,
**DECLARA:**
Como parte de la oferta técnica o documentación complementaria a la misma cuyo contenido se solicita que le sea aplicado el deber de confidencialidad previsto en el artículo 133 de la LCSP, la siguiente:
Asimismo, manifiesta aportar una segunda versión de la documentación (oferta técnica o documentación acompañada a la misma) en la que no se incluye ya la parte afectada por la confidencialidad solicitada, asumiendo que sin esta segunda versión no se podrá llevar cabo por el Órgano de Contratación la aplicación de la confidencialidad respecto de dicha documentación.
*(La identificación detallada no presupone el otorgamiento por la Mutua de la solicitud de confidencialidad efectuada)*
| |
| --- |
| ***AVISOS IMPORTANTES:*** *- El presente documento deberá aportarse únicamente por aquellos licitadores que soliciten la aplicación del deber de confidencialidad previsto en el artículo 133 de la LCSP, con respecto a parte de la oferta técnica o documentación complementaria del SOBRE ELECTRÓNICO B y/o C.* *- En el caso de licitación por lotes, si el licitador solicita la aplicación del deber de confidencialidad en más de un lote, deberá aportar un formulario por cada uno.* *- No podrá alterarse o modificarse el contenido de este formulario.* * + *Este documento deberá suscribirse mediante firma electrónica.* |