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<!-- image --> ## ANEXO III ## MODELO DE DECLARACIÓN SOBRE PERTENENCIA A GRUPO EMPRESARIAL DE ACUERDO A LO DETERMINADO EN EL ARÍCULO 42.1 DEL CÓDIGO DE COMERCIO D/Dª………………………………………………………………………………………………………………... mayor de edad, con D.N.I. nº…………………………………… , y domicilio en c/………………………………………………………......................................................, nº… , actuando en su propio nombre y derecho o en representación de D/Dª………………………………………………………………………………………………………………... o de la Empresa ………………………………………………. por su calidad de …………………………… . ## DECLARA RESPONSABLEMENTE: Que la empresa a la que representa: 'No pertenece a ningún grupo empresarial' O 'Pertenece al Grupo de empresas: ---------------------------- -- ' y 'ninguna empresa del grupo presenta proposiciones en la presente licitación' O 'presentan proposiciones en la presente licitación las siguientes empresas del grupo: ----------------------- '. En …………………………………, a ……, de ………… de 20.. . FIRMA: <!-- image --> DIRECCIÓN PROVINCIAL DE LAS PALMAS