0148 Anexo IIIB Nomenclator.xlsx
Documento Adicional
Ver licitación
{# full_text keeps real newlines; whitespace-pre-wrap renders them
(so no |linebreaks filter, which would double the spacing). #}
## III-B Nomenclator
| Unnamed: 0 | Unnamed: 1 | Unnamed: 2 | Unnamed: 3 | Unnamed: 4 | Unnamed: 5 | Unnamed: 6 |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| NaN | NaN | ANEXO III-B: NOMENCLATOR (PRESTACIONES ADICIONALES)\nEXPEDIENTE 029-2026-0148 | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | NaN | RESUMEN CRITERIOS PARA LA CUMPLIMENTACIÓN | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | NaN | IMPORTANTE: CUMPLIMENTAR SOLO LAS CELDAS DE COLOR AMARILLO | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | NaN | En este anexo deben indicarse los conceptos que se ofertan y que no estan contemplados en el anexo III-A.\nSi se ofrece el servicio se debe indicar la tarifa que se oferta en la columna correspondiente.\nEste nomenclator ha de presentarse en la plataforma PLYCA en formato Excel y también en PDF firmado digitalmente. | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | Los precios unitarios que oferte el licitador en el nomenclátor, a excepción de los comprendidos en el anexo III-A, no serán objeto de valoración de conformidad con el Pliego de condiciones particulares. Estos precios unitarios deberán ser adecuados para la efectiva realización de esos servicios, garantizando su calidad y estar ajustados a los mejores precios habituales en el mercado para el sector de compañías aseguradoras. | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | Conceptos relativos a pruebas diagnósticas (RMN, TAC, ecografías, radiología simple): Estos conceptos corresponden al gasto derivado de la realización de cualquier prueba, incluido el gasto de líquido de contraste. | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | NaN | NOMBRE CENTRO | NaN | NaN | NaN | COLUMNA A RELLENAR \n(si se ofrece el servicio) |
| NaN | NaN | DIRECCIÓN | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | NaN | Recordar: cumplimentar un nomenclátor por cada centro ofrecido | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | CLASE DE SERVICIO | GRUPO ACTO | CÓD.1 | CÓD.2 | ACTO MÉDICO | INDICAR TARIFA OFERTADA \n(solo si se ofrece el servicio) |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 12067 | OM171441 | T.A.C. DE ABDOMEN | Tarifa definida en Anexo III-A |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 12058 | OM171443 | T.A.C. DE CABEZA / CUELLO | Tarifa definida en Anexo III-A |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 12060 | OM171445 | T.A.C. DE COLUMNA / PELVIS | Tarifa definida en Anexo III-A |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 12062 | OM171447 | T.A.C. DE EXTREMIDADES | Tarifa definida en Anexo III-A |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 12064 | OM171449 | T.A.C. DE TORAX | Tarifa definida en Anexo III-A |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 15326 | ME170652 | T.A.C. (2 ó más regiones anatómicas) | Tarifa definida en Anexo III-A |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 15259 | ME170641 | ANGIO-TAC | NaN |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 15472 | ME170655 | ARTRO-TAC | NaN |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 16566 | ME170854 | T.A.C. MAXILAR | Tarifa definida en Anexo III-A |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 12066 | OM173159 | PUNCION ASPIRACION DIAGNOSTICO O BIOPSIA CON AGUJA FINA CON TAC | NaN |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 12059 | OM171444 | T.A.C. DE CABEZA / CUELLO CON Y SIN CONTRASTE | NaN |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 12061 | OM171446 | T.A.C. DE COLUMNA / PELVIS CON Y SIN CONTRASTE | NaN |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 12068 | OM171442 | T.A.C. DE ABDOMEN CON Y SIN CONTRASTE | NaN |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 12063 | OM171448 | T.A.C. DE EXTREMIDADES CON Y SIN CONTRASTE | NaN |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 12065 | OM171450 | T.A.C. DE TORAX CON Y SIN CONTRASTE | NaN |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 12069 | ME170400 | TAC 3D AMBULATORIO | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE CABEZA | 11946 | OM171274 | CRANEO, SENOS. PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE CABEZA | 11923 | OM171275 | CRANEO, SENOS. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE CABEZA | 11947 | OM171276 | HUESOS PROPIOS NASALES. PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE CABEZA | 11948 | OM171277 | HUESOS PROPIOS NASALES. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE CABEZA | 11949 | OM171278 | MANDIBULA. PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE CABEZA | 11938 | OM171279 | MANDIBULA. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 11962 | OM171301 | BRAZO(HUMERO), ANTEBRAZO(CUBITO Y RADIO). PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 14804 | OM171302 | BRAZO(HUMERO), ANTEBRAZO(CUBITO Y RADIO). UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 11963 | OM171303 | CADERA. PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 14805 | OM171304 | CADERA. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 11937 | OM171305 | CODO, MUÑECA, MANO, DEDOS. PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 14808 | OM171306 | CODO, MUÑECA, MANO, DEDOS. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 12028 | OM171307 | FOTOPODOGRAMA | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 11964 | OM171308 | HOMBRO, CLAVICULA, ESCAPULA. PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 14807 | OM171309 | HOMBRO, CLAVICULA, ESCAPULA. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 11965 | OM171310 | MEDICION DE MIEMBROS INFERIORES. TELEMETRIA | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 11966 | OM171311 | MUSLO(FEMUR). PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 11924 | OM171312 | MUSLO(FEMUR). UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 11967 | OM171313 | PIERNA(TIBIA Y PERONE). PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 11929 | OM171314 | PIERNA(TIBIA Y PERONE). UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 11932 | OM171315 | RODILLA. AXIAL(30-60-90).TRES PROYECCIONES | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 11968 | OM171316 | RODILLA. PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 11931 | OM171317 | RODILLA. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 11969 | OM171318 | TOBILLO, PIE. PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 14806 | OM171319 | TOBILLO, PIE. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11950 | OM171280 | ABDOMEN. PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11934 | OM171281 | ABDOMEN. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11951 | OM171282 | COLUMNA CERVICAL. PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 14809 | OM171283 | COLUMNA CERVICAL. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11952 | OM171284 | COLUMNA COMPLETA (30 X 120). PROYECCIONES SUCESIVAS | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11921 | OM171285 | COLUMNA COMPLETA (30 X 120). UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11953 | OM171286 | COLUMNA COMPLETA (30 X 90). PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11922 | OM171287 | COLUMNA COMPLETA (30 X 90). UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11954 | OM171288 | COLUMNA DORSAL-LUMBAR. PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 14810 | OM171289 | COLUMNA DORSAL-LUMBAR. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11955 | OM171290 | COLUMNA SACROCOXIGEA. PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11956 | OM171291 | COLUMNA SACROCOXIGEA. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11957 | OM171292 | COSTILLAS. PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11936 | OM171293 | COSTILLAS. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11925 | OM171294 | ESTERNON. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11958 | OM171295 | PELVIMETRIA. PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11959 | OM171296 | PELVIMETRIA. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11960 | OM171297 | PELVIS (AMBAS CADERAS). PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11928 | OM171298 | PELVIS (AMBAS CADERAS). UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11961 | OM171299 | TORAX. PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11933 | OM171300 | TORAX. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | CONCEPTOS ADICIONALES | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | CLASE DE SERVICIO | GRUPO ACTO | CÓD.1 | CÓD.2 | ACTO MÉDICO | IMPORTE |
| NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | Firma del contratista o persona que lo represente | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN |
## III-B Nomenclator (2)
| Unnamed: 0 | Unnamed: 1 | Unnamed: 2 | Unnamed: 3 | Unnamed: 4 | Unnamed: 5 | Unnamed: 6 |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| NaN | NaN | ANEXO III-B: NOMENCLATOR (PRESTACIONES ADICIONALES)\nEXPEDIENTE 029-2026-0148 | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | NaN | RESUMEN CRITERIOS PARA LA CUMPLIMENTACIÓN | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | NaN | IMPORTANTE: CUMPLIMENTAR SOLO LAS CELDAS DE COLOR AMARILLO | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | NaN | En este anexo deben indicarse los conceptos que se ofertan y que no estan contemplados en el anexo III-A.\nSi se ofrece el servicio se debe indicar la tarifa que se oferta en la columna correspondiente.\nEste nomenclator ha de presentarse en la plataforma PLYCA en formato Excel y también en PDF firmado digitalmente. | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | Los precios unitarios que oferte el licitador en el nomenclátor, a excepción de los comprendidos en el anexo III-A, no serán objeto de valoración de conformidad con el Pliego de condiciones particulares. Estos precios unitarios deberán ser adecuados para la efectiva realización de esos servicios, garantizando su calidad y estar ajustados a los mejores precios habituales en el mercado para el sector de compañías aseguradoras. | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | Conceptos relativos a pruebas diagnósticas (RMN, TAC, ecografías, radiología simple): Estos conceptos corresponden al gasto derivado de la realización de cualquier prueba, incluido el gasto de líquido de contraste. | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | NaN | NOMBRE CENTRO | NaN | NaN | NaN | COLUMNA A RELLENAR \n(si se ofrece el servicio) |
| NaN | NaN | DIRECCIÓN | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | NaN | Recordar: cumplimentar un nomenclátor por cada centro ofrecido | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | CLASE DE SERVICIO | GRUPO ACTO | CÓD.1 | CÓD.2 | ACTO MÉDICO | INDICAR TARIFA OFERTADA \n(solo si se ofrece el servicio) |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 12067 | OM171441 | T.A.C. DE ABDOMEN | Tarifa definida en Anexo III-A |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 12058 | OM171443 | T.A.C. DE CABEZA / CUELLO | Tarifa definida en Anexo III-A |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 12060 | OM171445 | T.A.C. DE COLUMNA / PELVIS | Tarifa definida en Anexo III-A |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 12062 | OM171447 | T.A.C. DE EXTREMIDADES | Tarifa definida en Anexo III-A |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 12064 | OM171449 | T.A.C. DE TORAX | Tarifa definida en Anexo III-A |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 15326 | ME170652 | T.A.C. (2 ó más regiones anatómicas) | Tarifa definida en Anexo III-A |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 15259 | ME170641 | ANGIO-TAC | NaN |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 15472 | ME170655 | ARTRO-TAC | NaN |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 16566 | ME170854 | T.A.C. MAXILAR | Tarifa definida en Anexo III-A |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 12066 | OM173159 | PUNCION ASPIRACION DIAGNOSTICO O BIOPSIA CON AGUJA FINA CON TAC | NaN |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 12059 | OM171444 | T.A.C. DE CABEZA / CUELLO CON Y SIN CONTRASTE | NaN |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 12061 | OM171446 | T.A.C. DE COLUMNA / PELVIS CON Y SIN CONTRASTE | NaN |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 12068 | OM171442 | T.A.C. DE ABDOMEN CON Y SIN CONTRASTE | NaN |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 12063 | OM171448 | T.A.C. DE EXTREMIDADES CON Y SIN CONTRASTE | NaN |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 12065 | OM171450 | T.A.C. DE TORAX CON Y SIN CONTRASTE | NaN |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 12069 | ME170400 | TAC 3D AMBULATORIO | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE CABEZA | 11946 | OM171274 | CRANEO, SENOS. PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE CABEZA | 11923 | OM171275 | CRANEO, SENOS. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE CABEZA | 11947 | OM171276 | HUESOS PROPIOS NASALES. PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE CABEZA | 11948 | OM171277 | HUESOS PROPIOS NASALES. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE CABEZA | 11949 | OM171278 | MANDIBULA. PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE CABEZA | 11938 | OM171279 | MANDIBULA. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 11962 | OM171301 | BRAZO(HUMERO), ANTEBRAZO(CUBITO Y RADIO). PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 14804 | OM171302 | BRAZO(HUMERO), ANTEBRAZO(CUBITO Y RADIO). UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 11963 | OM171303 | CADERA. PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 14805 | OM171304 | CADERA. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 11937 | OM171305 | CODO, MUÑECA, MANO, DEDOS. PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 14808 | OM171306 | CODO, MUÑECA, MANO, DEDOS. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 12028 | OM171307 | FOTOPODOGRAMA | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 11964 | OM171308 | HOMBRO, CLAVICULA, ESCAPULA. PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 14807 | OM171309 | HOMBRO, CLAVICULA, ESCAPULA. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 11965 | OM171310 | MEDICION DE MIEMBROS INFERIORES. TELEMETRIA | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 11966 | OM171311 | MUSLO(FEMUR). PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 11924 | OM171312 | MUSLO(FEMUR). UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 11967 | OM171313 | PIERNA(TIBIA Y PERONE). PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 11929 | OM171314 | PIERNA(TIBIA Y PERONE). UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 11932 | OM171315 | RODILLA. AXIAL(30-60-90).TRES PROYECCIONES | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 11968 | OM171316 | RODILLA. PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 11931 | OM171317 | RODILLA. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 11969 | OM171318 | TOBILLO, PIE. PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 14806 | OM171319 | TOBILLO, PIE. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11950 | OM171280 | ABDOMEN. PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11934 | OM171281 | ABDOMEN. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11951 | OM171282 | COLUMNA CERVICAL. PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 14809 | OM171283 | COLUMNA CERVICAL. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11952 | OM171284 | COLUMNA COMPLETA (30 X 120). PROYECCIONES SUCESIVAS | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11921 | OM171285 | COLUMNA COMPLETA (30 X 120). UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11953 | OM171286 | COLUMNA COMPLETA (30 X 90). PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11922 | OM171287 | COLUMNA COMPLETA (30 X 90). UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11954 | OM171288 | COLUMNA DORSAL-LUMBAR. PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 14810 | OM171289 | COLUMNA DORSAL-LUMBAR. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11955 | OM171290 | COLUMNA SACROCOXIGEA. PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11956 | OM171291 | COLUMNA SACROCOXIGEA. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11957 | OM171292 | COSTILLAS. PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11936 | OM171293 | COSTILLAS. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11925 | OM171294 | ESTERNON. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11958 | OM171295 | PELVIMETRIA. PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11959 | OM171296 | PELVIMETRIA. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11960 | OM171297 | PELVIS (AMBAS CADERAS). PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11928 | OM171298 | PELVIS (AMBAS CADERAS). UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11961 | OM171299 | TORAX. PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11933 | OM171300 | TORAX. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | CONCEPTOS ADICIONALES | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | CLASE DE SERVICIO | GRUPO ACTO | CÓD.1 | CÓD.2 | ACTO MÉDICO | IMPORTE |
| NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | Firma del contratista o persona que lo represente | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN |
## III-B Nomenclator (3)
| Unnamed: 0 | Unnamed: 1 | Unnamed: 2 | Unnamed: 3 | Unnamed: 4 | Unnamed: 5 | Unnamed: 6 |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| NaN | NaN | ANEXO III-B: NOMENCLATOR (PRESTACIONES ADICIONALES)\nEXPEDIENTE 029-2026-0148 | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | NaN | RESUMEN CRITERIOS PARA LA CUMPLIMENTACIÓN | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | NaN | IMPORTANTE: CUMPLIMENTAR SOLO LAS CELDAS DE COLOR AMARILLO | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | NaN | En este anexo deben indicarse los conceptos que se ofertan y que no estan contemplados en el anexo III-A.\nSi se ofrece el servicio se debe indicar la tarifa que se oferta en la columna correspondiente.\nEste nomenclator ha de presentarse en la plataforma PLYCA en formato Excel y también en PDF firmado digitalmente. | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | Los precios unitarios que oferte el licitador en el nomenclátor, a excepción de los comprendidos en el anexo III-A, no serán objeto de valoración de conformidad con el Pliego de condiciones particulares. Estos precios unitarios deberán ser adecuados para la efectiva realización de esos servicios, garantizando su calidad y estar ajustados a los mejores precios habituales en el mercado para el sector de compañías aseguradoras. | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | Conceptos relativos a pruebas diagnósticas (RMN, TAC, ecografías, radiología simple): Estos conceptos corresponden al gasto derivado de la realización de cualquier prueba, incluido el gasto de líquido de contraste. | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | NaN | NOMBRE CENTRO | NaN | NaN | NaN | COLUMNA A RELLENAR \n(si se ofrece el servicio) |
| NaN | NaN | DIRECCIÓN | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | NaN | Recordar: cumplimentar un nomenclátor por cada centro ofrecido | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | CLASE DE SERVICIO | GRUPO ACTO | CÓD.1 | CÓD.2 | ACTO MÉDICO | INDICAR TARIFA OFERTADA \n(solo si se ofrece el servicio) |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 12067 | OM171441 | T.A.C. DE ABDOMEN | Tarifa definida en Anexo III-A |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 12058 | OM171443 | T.A.C. DE CABEZA / CUELLO | Tarifa definida en Anexo III-A |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 12060 | OM171445 | T.A.C. DE COLUMNA / PELVIS | Tarifa definida en Anexo III-A |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 12062 | OM171447 | T.A.C. DE EXTREMIDADES | Tarifa definida en Anexo III-A |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 12064 | OM171449 | T.A.C. DE TORAX | Tarifa definida en Anexo III-A |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 15326 | ME170652 | T.A.C. (2 ó más regiones anatómicas) | Tarifa definida en Anexo III-A |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 15259 | ME170641 | ANGIO-TAC | NaN |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 15472 | ME170655 | ARTRO-TAC | NaN |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 16566 | ME170854 | T.A.C. MAXILAR | Tarifa definida en Anexo III-A |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 12066 | OM173159 | PUNCION ASPIRACION DIAGNOSTICO O BIOPSIA CON AGUJA FINA CON TAC | NaN |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 12059 | OM171444 | T.A.C. DE CABEZA / CUELLO CON Y SIN CONTRASTE | NaN |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 12061 | OM171446 | T.A.C. DE COLUMNA / PELVIS CON Y SIN CONTRASTE | NaN |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 12068 | OM171442 | T.A.C. DE ABDOMEN CON Y SIN CONTRASTE | NaN |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 12063 | OM171448 | T.A.C. DE EXTREMIDADES CON Y SIN CONTRASTE | NaN |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 12065 | OM171450 | T.A.C. DE TORAX CON Y SIN CONTRASTE | NaN |
| NaN | RADIODIAGNOSTICO | GRUPO TAC | 12069 | ME170400 | TAC 3D AMBULATORIO | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE CABEZA | 11946 | OM171274 | CRANEO, SENOS. PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE CABEZA | 11923 | OM171275 | CRANEO, SENOS. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE CABEZA | 11947 | OM171276 | HUESOS PROPIOS NASALES. PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE CABEZA | 11948 | OM171277 | HUESOS PROPIOS NASALES. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE CABEZA | 11949 | OM171278 | MANDIBULA. PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE CABEZA | 11938 | OM171279 | MANDIBULA. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 11962 | OM171301 | BRAZO(HUMERO), ANTEBRAZO(CUBITO Y RADIO). PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 14804 | OM171302 | BRAZO(HUMERO), ANTEBRAZO(CUBITO Y RADIO). UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 11963 | OM171303 | CADERA. PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 14805 | OM171304 | CADERA. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 11937 | OM171305 | CODO, MUÑECA, MANO, DEDOS. PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 14808 | OM171306 | CODO, MUÑECA, MANO, DEDOS. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 12028 | OM171307 | FOTOPODOGRAMA | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 11964 | OM171308 | HOMBRO, CLAVICULA, ESCAPULA. PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 14807 | OM171309 | HOMBRO, CLAVICULA, ESCAPULA. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 11965 | OM171310 | MEDICION DE MIEMBROS INFERIORES. TELEMETRIA | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 11966 | OM171311 | MUSLO(FEMUR). PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 11924 | OM171312 | MUSLO(FEMUR). UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 11967 | OM171313 | PIERNA(TIBIA Y PERONE). PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 11929 | OM171314 | PIERNA(TIBIA Y PERONE). UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 11932 | OM171315 | RODILLA. AXIAL(30-60-90).TRES PROYECCIONES | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 11968 | OM171316 | RODILLA. PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 11931 | OM171317 | RODILLA. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 11969 | OM171318 | TOBILLO, PIE. PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE MIEMBROS | 14806 | OM171319 | TOBILLO, PIE. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11950 | OM171280 | ABDOMEN. PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11934 | OM171281 | ABDOMEN. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11951 | OM171282 | COLUMNA CERVICAL. PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 14809 | OM171283 | COLUMNA CERVICAL. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11952 | OM171284 | COLUMNA COMPLETA (30 X 120). PROYECCIONES SUCESIVAS | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11921 | OM171285 | COLUMNA COMPLETA (30 X 120). UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11953 | OM171286 | COLUMNA COMPLETA (30 X 90). PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11922 | OM171287 | COLUMNA COMPLETA (30 X 90). UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11954 | OM171288 | COLUMNA DORSAL-LUMBAR. PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 14810 | OM171289 | COLUMNA DORSAL-LUMBAR. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11955 | OM171290 | COLUMNA SACROCOXIGEA. PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11956 | OM171291 | COLUMNA SACROCOXIGEA. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11957 | OM171292 | COSTILLAS. PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11936 | OM171293 | COSTILLAS. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11925 | OM171294 | ESTERNON. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11958 | OM171295 | PELVIMETRIA. PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11959 | OM171296 | PELVIMETRIA. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11960 | OM171297 | PELVIS (AMBAS CADERAS). PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11928 | OM171298 | PELVIS (AMBAS CADERAS). UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11961 | OM171299 | TORAX. PROYECCIONES SUCESIVAS (INCLUIDA LA PRIMERA) | NaN |
| NaN | SERV. COMPL. RADIODIAGNOSTICO | RADIOLOGÍA SIMPLE TRONCO | 11933 | OM171300 | TORAX. UNA PROYECCION | NaN |
| NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | CONCEPTOS ADICIONALES | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | CLASE DE SERVICIO | GRUPO ACTO | CÓD.1 | CÓD.2 | ACTO MÉDICO | IMPORTE |
| NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN |
| NaN | Firma del contratista o persona que lo represente | NaN | NaN | NaN | NaN | NaN |